Uso degli antibiotici per prevenire le infezioni nei pazienti con emodialisi durante il posizionamento del catetere

I pazienti con emodialisi sono sottoposti a terapia sostitutiva renale mediante accesso vascolare, con una fistola artero -venosa che è l'accesso ideale. Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti avvia l'emodialisi usando cateteri tunneli, con un graduale declino dell'uso del catetere nei mesi successivi. Secondo il sistema di dati renali degli Stati Uniti (USRDS), il 74% dei pazienti inizia l'emodialisi usando un catetere e circa il 20% utilizza ancora un catetere un anno dopo l'inizio della dialisi. I dati delle unità di dialisi in Francia, riportate dall'epidemiologia renale e dalla rete di informazioni (Rein), indicano che il 56% dei pazienti inizia a emodialisi utilizzando un catetere a tunnel.1,2 Le infezioni correlate al catetere sono complicanze comuni tra i pazienti con emodialisi cronica, contribuendo ad un aumento della morbilità, dei ricoveri e della mortalità.3,4 L'infezione è la seconda causa di morte più comune tra i pazienti con malattia renale allo stadio terminale e l'uso di cateteri venosi centrali è associato ad una maggiore causa per tutte le cause e mortalità specifica per infezione.5 Secondo uno studio condotto nelle unità di dialisi statunitense, il tasso di infezione per i cateteri a tunnel era 8,4 per 100 mesi di pazienti. Le infezioni correlate al catetere possono avere gravi conseguenze, tra cui ricoveri prolungati e ricorrenti, ammissioni in terapia intensiva e infezioni metastatiche come endocardite, osteomielite, ascessi spinali e artrite settica.7,8 Sono stati identificati numerosi fattori di rischio per le infezioni correlate al catetere. Uno studio retrospettivo che ha esaminato i fattori di rischio per le infezioni correlate al catetere in 130 pazienti ha identificato fattori come lo stafilococcus aureus (MRSA) resistente alla meticillina (MRSA), batteriemia o batteriuria entro tre mesi prima dell'inserimento del catetere.9 Ulteriori fattori di rischio identificati in una meta-analisi di pazienti ospedalizzati, compresi gli ambienti di terapia intensiva, includevano età avanzata, diabete, una storia di infezioni correlate al catetere, ipertensione, durata della dialisi, posizione della vena del catetere, tempo di dedicità del catetere, inserzioni multiple del catetere, CD4+ T CD4+ T -Cell Conte, Livello di albumina, proteina C-reattiva (CRP), livello di emoglobina, livello di procalcitonina e punteggi Apache II.10 Inoltre, le infezioni sono state chiaramente legate ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari, con implicazioni significative per la morbilità e la mortalità nei pazienti con emodialisi, che sono già ad alto rischio per entrambi.11,12 Sulla base delle osservazioni cliniche degli autori nell'unità di emodialisi presso il Galilea Medical Center, gli autori hanno identificato i pazienti che hanno sviluppato infezioni precoci legate al catetere (entro 45 giorni dall'inserimento del catetere).

È stata condotta un'analisi retrospettiva su 204 pazienti con emodialisi che sono stati sottoposti a posizionamento del catetere in tunnel presso il Galilea Medical Center tra il 2020 e il 2022. Le infezioni precoci legate al catetere, definite come infezioni che si verificano entro 45 giorni dall'inserimento del catetere, sono state documentate nel 20% (n = 41) dei pazienti.

Multivariate analysis identified the following significant independent risk factors for early tunneled catheter-related infections: Femoral catheter placement: Odds Ratio (OR) = 8.2, p = 0.022, Chronic atrial fibrillation: OR = 8.2, p = 0.022 and Heart failure: OR = 4.9, p = 0,013. I risultati suggeriscono un potenziale vantaggio della somministrazione di antibiotici profilattici mirati per i pazienti ad alto rischio identificati in questo studio, compresi quelli con cateteri femorali, fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca.

A sostegno delle nostre scoperte, un'analisi di circa sei milioni di pazienti ricoverati in ospedale per sepsi negli Stati Uniti ha dimostrato che i pazienti con fibrillazione atriale avevano prognosi peggiori, tra cui soggiorni ospedalieri prolungati, costi di trattamento più elevati e aumento della mortalità per tutte le cause.13 L'infezione precoce correlata al catetere è definita come un'infezione che si verifica entro 45 giorni dall'inserimento del catetere.14,15 Non sono stati pubblicati studi che affrontano specificamente i fattori di rischio per le infezioni correlate al catetere in tunnel precoce. Inoltre, secondo le linee guida per la qualità delle malattie renali della National Kidney Foundation (KDOQI), non vi è alcuna raccomandazione per la somministrazione di antibiotici profilattici prima dell'inserimento del catetere in tunnel nei pazienti con dialisi.16 Sulla base di questi risultati, gli autori hanno deciso di condurre uno studio pragmatico nella nostra unità di emodialisi per valutare se la somministrazione di antibiotici profilattici ai pazienti con fattori di rischio identificati (posizionamento del catetere femorale, fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca) può ridurre il verificarsi del catetere con tunneli precoce infezioni correlate.

Le malattie infettive acute razionali di ricerca sono una complicazione comune tra i pazienti con emodialisi. Le procedure invasive, come l'inserimento o la sostituzione dei cateteri tunneli, aumentano significativamente il rischio di infezioni precoci legate al catetere. Le malattie infettive in questa popolazione portano spesso a ricoveri e possono provocare gravi complicanze cardiovascolari e persino mortalità.

Data la mancanza di linee guida formali che raccomandano la somministrazione di antibiotici profilattici per i pazienti con emodialisi prima dell'inserimento del catetere tunnel e sulla base di chiari risultati dei fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicazione infezioni dopo inserimento del catetere.

Gli autori ipotizzano che studi precedenti non avessero fornito antibiotici profilattici a gruppi ad alto rischio definiti e, pertanto, somministrando antibiotici profilattici a una popolazione ad alto rischio definita, come identificato nelle precedenti ricerche degli autori, potrebbe ridurre l'incidenza delle infezioni del flusso sanguigno precoce che seguono Inserzione del catetere in tunnel.

Se si trova la somministrazione di antibiotici profilattici per ridurre questa complicazione, richiederà un cambiamento nella politica antibiotica per i pazienti ad alto rischio sottoposti a inserimento di catetere a tunnel nell'unità di emodialisi presso il Galilea Medical Center. Questi risultati sarebbero anche riportati nella letteratura scientifica globale.

Obiettivi dello studio Lo studio sarà uno studio prospettico e randomizzato con i partecipanti assegnati in modo casuale usando l'allocazione generata dal computer. Il trattamento antibiotico profilattico sarà somministrato al 50% dei pazienti identificati come ad alto rischio in base ai seguenti criteri: posizionamento del catetere femorale, fibrillazione atriale e/o insufficienza cardiaca.

Ipotesi di ricerca:

La somministrazione di antibiotici profilattici ridurrà l'incidenza di infezioni correlate al catetere del 50% dopo l'inserimento del catetere a tunnel.

Metodologia di ricerca Questo studio prospettico e randomizzato includerà pazienti dell'unità di emodialisi presso il Galilea Medical Center e le unità di emodialisi a base di comunità. I pazienti idonei avranno uno o più dei seguenti fattori ad alto rischio: posizionamento del catetere a tunnel femorale, fibrillazione atriale e/o insufficienza cardiaca. I pazienti saranno ricoverati in ospedale per l'inserimento di un nuovo catetere a tunnel o per la sostituzione di un catetere a tunnel di malfunzionamento esistente.

I pazienti con un elevato rischio di infezione saranno assegnati in modo casuale a due gruppi usando la stratificazione per inserimenti di catetere giugulare/subclavia rispetto all'inserimento del catetere femorale. Il cinquanta per cento dei pazienti ad alto rischio riceverà antibiotici profilattici che colpiscono i batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Il regime antibiotico includerà:

• Cefamezina (2 grammi) e gentamicina (80 mg) somministrate per via endovenosa 1 ora prima della procedura.
• I pazienti con allergie alla penicillina, una storia di infezione da stafilococco aureo (MRSA) resistente alla meticillina o che la colonizzazione MRSA riceverà vancomicina (2 grammi) anziché cefamezina.

Endpoint primario • Infezione precoce legata al catetere, definita come un'infezione che si verifica entro 45 giorni dall'inserimento del catetere a tunnel.

Endpoint secondari

• Complicanze di infezione metastatica, tra cui endocardite e osteomielite.
• Morbilità cardiovascolare (eventi cardiaci avversi Mace-Major) entro 90 giorni dall'inserimento del catetere: infarto miocardico acuto, ictus, insufficienza cardiaca e Ipotesi della ricerca sulla morte cardiovascolare Ipotesi La somministrazione di antibiotici profilattici ridurrà l'incidenza delle infezioni correlate al catetere del 50% in seguito all'inserzione del catetere della tunnel.

Popolazione dei partecipanti allo studio

Lo studio includerà pazienti con emodialisi con una o più delle seguenti condizioni:

• Insufficienza cardiaca
• Fibrillazione atriale
• Uso di un catetere a tunnel femorale che richiede la sostituzione o l'inserimento di un nuovo catetere a tunnel per l'emodialisi.

Demografia

• Gamma di età: ≥ 18 anni
• Genere: criteri di inclusione maschile e femminile
• Pazienti di emodialisi diagnosticati con fibrillazione atriale e/o insufficienza cardiaca e/o usando un catetere a tunnel femorale.
• Pazienti in programma per il nuovo posizionamento del catetere a tunnel o la sostituzione di un catetere a tunnel esistente.
• I pazienti che hanno firmato il consenso informato per partecipare allo studio. Criteri di esclusione
• I pazienti con emodialisi incapaci di fornire consenso informato e richiedono un tutore legale.
• Pazienti sottoposti a terapia antibiotica prolungata prima dell'inserimento del catetere a tunnel.

Criteri di ritiro

• Nessuno specificato (non applicabile).