Stosowanie antybiotyków w celu zapobiegania infekcjom u pacjentów z hemodializy podczas umieszczania cewnika

Pacjenci z hemodializy przechodzą terapię zastępczą nerkową za pomocą dostępu naczyniowego, a przetoka tętniczo -żylna jest idealnym dostępem. Jednak znaczny odsetek pacjentów inicjuje hemodializę przy użyciu cewników tunelowanych, ze stopniowym spadkiem zużycia cewnika w ciągu następnych miesięcy. Według systemu danych nerkowych Stanów Zjednoczonych (USRDS) 74% pacjentów rozpoczyna hemodializę przy użyciu cewnika, a około 20% nadal korzysta z cewnika rok po rozpoczęciu dializy. Dane z jednostek dializy we Francji, zgłoszone przez sieć epidemiologii nerki i informacji (Rein), wskazują, że 56% pacjentów zaczyna hemodializę przy użyciu cewnika tunelowanego 1,2 Zakażenia związane z cewnikiem są powszechnymi powikłaniami wśród pacjentów z przewlekłą hemodializą, przyczyniając się do zwiększonej zachorowalności, hospitalizacji i śmiertelności. 3,4 Zakażenie jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci wśród pacjentów z końcową chorobą nerek, a stosowanie centralnych cewników żylnych wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny i specyficznej dla infekcji. 5 Zgodnie z badaniem przeprowadzonym w amerykańskich jednostkach dializy, wskaźnik infekcji cewników tunelowych wynosił 8,4 na 100 miesięcy pacjentów. Zakażenia związane z cewnikami mogą mieć poważne konsekwencje, w tym przedłużone i nawracające hospitalizacje, przyjęcia na OIOM i zakażenia przerzutowe, takie jak zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, ropnie kręgosłupa i septyczne zapalenie stawów. 7,8 Zidentyfikowano wiele czynników ryzyka zakażeń związanych z cewnikiem. Retrospektywne badanie badające czynniki ryzyka zakażeń związanych z cewnikiem u 130 pacjentów zidentyfikowało takie czynniki, jak oporne na metycylinę powóz Staphylococcus aureus (MRSA), bakteriemia lub bakteriuria w ciągu trzech miesięcy przed wstawieniem cewnika. 9 Dodatkowe czynniki ryzyka zidentyfikowane w metaanalizie hospitalizowanych pacjentów, w tym ustawienia OIOM, obejmowały zaawansowany wiek, cukrzycę, historię zakażeń związanych z cewnikami, nadciśnieniem tętniczym, czasem trwania dializy, lokalizacji żyły cewnika, cewnika zamieszkania, czas zamieszku -Liczba komórek, poziom albuminy, białko C-reaktywne (CRP), poziom hemoglobiny, poziom prokalcytoniny i wyniki Apache II 10 Ponadto infekcje były wyraźnie związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo -naczyniowych, ze znaczącymi implikacjami dla zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z hemodializą, którzy są już narażeni na wysokie ryzyko obu 11,12 W oparciu o obserwacje kliniczne autorów w jednostce hemodializy w Galilee Medical Center, autorzy zidentyfikowali pacjentów, którzy opracowali wczesne infekcje związane z cewnikiem (w ciągu 45 dni od wstawienia cewnika).

Analizę retrospektywną przeprowadzono u 204 pacjentów z hemodializą, którzy przeszli tunelowane rozmieszczenie cewnika w Galilee Medical Center w latach 2020–2022. Wczesne zakażenia związane z cewnikiem, zdefiniowane jako infekcje występujące w ciągu 45 dni od wstawienia cewnika, udokumentowano u 20% (n = 41) pacjentów.

Multivariate analysis identified the following significant independent risk factors for early tunneled catheter-related infections: Femoral catheter placement: Odds Ratio (OR) = 8.2, p = 0.022, Chronic atrial fibrillation: OR = 8.2, p = 0.022 and Heart failure: OR = 4,9, p = 0,013. Odkrycia sugerują potencjalną korzyść do ukierunkowanego profilaktycznego administracji antybiotyków u pacjentów wysokiego ryzyka zidentyfikowanych w tym badaniu, w tym pacjentów z cewnikami kości udowej, migotaniem przedsionków i niewydolnością serca.

Potwierdzając nasze ustalenia, analiza około sześciu milionów pacjentów hospitalizowanych pod kątem posocznicy w USA wykazała, że ​​pacjenci z fibrylacji przedsionków mieli gorsze prognozy, w tym przedłużone pobyty szpitalne, wyższe koszty leczenia i zwiększoną śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. 13 Wczesna infekcja związana z cewnikiem jest definiowana jako infekcja występująca w ciągu 45 dni od wstawienia cewnika. 14,15 Nie opublikowano żadnych badań w szczególności dotyczących czynników ryzyka wczesnych tunelowanych infekcji cewnikowych. Ponadto, zgodnie z wytycznymi National Kidney Foundation Chorób Nerek Initiative Initiative (KDOQI), nie ma zalecenia dotyczące profilaktycznego antybiotyku przed wstawieniem cewnika u pacjentów z dializy.16 Na podstawie tych ustaleń autorzy postanowili przeprowadzić pragmatyczne badanie w naszej jednostce hemodializy w celu oceny, czy podawanie profilaktycznych antybiotyków u pacjentów z zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka (umieszczenie cewnika kości udowej, fibrylacja przedsionków i niewydolność serca) może zmniejszyć występowanie wczesnego cewnika tunelowego Powiązane infekcje.

Racjonowanie badań ostre choroby zakaźne są powszechnym powikłaniem wśród pacjentów z hemodializy. Procedury inwazyjne, takie jak wstawianie lub wymiana tunelowanych cewników, znacznie zwiększają ryzyko wczesnych infekcji związanych z cewnikami. Choroby zakaźne w tej populacji często prowadzą do hospitalizacji i mogą powodować poważne powikłania sercowo -naczyniowe, a nawet śmiertelność.

Biorąc pod uwagę brak formalnych wytycznych zalecających profilaktyczne administrowanie antybiotykami dla pacjentów z hemodializą przed włożeniem cewnika tunelowanego, a na podstawie jasnych wyników czynników ryzyka rozwoju tego powikłania, autorzy mają na celu zbadanie, czy profilaktyczne podanie antybiotyków może zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju cewnika związanego z cewnikiem związanym z cewnikiem związanym z cewnikiem związanym z cewnikiem Zakażenia po wstawieniu cewnika.

Autorzy hipotezują, że wcześniejsze badania nie dostarczyły profilaktycznych antybiotyków zdefiniowanych grup wysokiego ryzyka, a zatem podawanie profilaktycznych antybiotyków dla zdefiniowanej populacji wysokiego ryzyka, jak zidentyfikowano we wcześniejszych badaniach autorów, może zmniejszyć częstość występowania wczesnych zakrętów krwionośnych następujących po zakwaterowaniu krwi. Tunelowane wstawienie cewnika.

Jeśli stwierdzono, że profilaktyczne administrowanie antybiotykami zmniejszy to powikłanie, spowoduje zmianę polityki antybiotykowej pacjentów wysokiego ryzyka poddawanego tunelowanemu wstawce cewnika w jednostce hemodializy w Galilee Medical Center. Odkrycia te zostałyby również zgłoszone w globalnej literaturze naukowej.

Cele badania Badanie będzie prospektywnym, randomizowanym badaniem z uczestnikami losowo przydzielonymi przy użyciu alokacji generowanej komputerowo. Profilaktyczne leczenie antybiotykami będzie podawane 50% pacjentom zidentyfikowanym jako wysoki ryzyko na podstawie następujących kryteriów: umieszczanie cewnika kości udowej, migotanie przedsionków i/lub niewydolność serca.

Hipoteza badań:

Profilaktyczne podawanie antybiotyków zmniejszy częstość występowania zakażeń związanych z cewnikiem o 50% po wstawieniu cewnika tunelowanego.

Metodologia badań To prospektywne, randomizowane badanie obejmie pacjentów z jednostki hemodializy w Galilee Medical Center i społeczności hemodializy. Kwalifikujący się pacjenci będą mieli jeden lub więcej z następujących czynników wysokiego ryzyka: umieszczenie cewnika z tunelem kości udowej, migotanie przedsionków i/lub niewydolność serca. Pacjenci zostaną hospitalizowani z powodu wprowadzenia nowego tunelowanego cewnika lub zastąpienia istniejącego nieprawidłowego cewnika tunelowanego.

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem zakażenia zostaną losowo przydzielani do dwóch grup przy użyciu stratyfikacji dla wstawienia cewnika szyjnego/subklinowego w porównaniu z wstawieniem cewnika kości udowej. Pięćdziesiąt procent pacjentów wysokiego ryzyka otrzyma profilaktyczne antybiotyki ukierunkowane na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Schemat antybiotyków będzie obejmował:

• Cefamezina (2 gramy) i gentamycyna (80 mg) podawane dożylnie 1 godzinę przed zabiegiem.
• Pacjenci z alergiami penicylinowymi, historia zakażenia Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (MRSA) lub znana kolonizacja MRSA otrzyma wankomycynę (2 gramy) zamiast cefameziny.

Pierwotny punkt końcowy • Wczesna infekcja związana z cewnikiem, zdefiniowana jako infekcja występująca w ciągu 45 dni od tunelowanego wstawienia cewnika.

Wtórne punkty końcowe

• Powikłania infekcji z przerzutami, w tym zapalenie wsierdzia i zapalenie kości i szpiku.
• Zachorowalność sercowo-naczyniowa (niepożądane zdarzenia sercowe MACE) w ciągu 90 dni po wstawieniu cewnika: Ostry zawał mięśnia sercowego, udar, niewydolność serca i hipoteza śmierci sercowo-naczyniowej Profilaktyczne podawanie antybiotyków spowoduje zmniejszenie częstości zakażeń związanych z cewnikiem o 50% po insercji w tunelu.

Populacja uczestników badania

Badanie obejmie pacjentów z hemodializy z jednym lub więcej z następujących stanów:

• Niewydolność serca
• Migotanie przedsionków
• Zastosowanie cewnika tunelowego kości udowej wymagającego wymiany lub wstawienia nowego tunelowanego cewnika do hemodializy.

Dane demograficzne

• Zakres wiekowy: ≥ 18 lat
• Płeć: kryteria włączenia mężczyzn i kobiet
• Pacjenci z hemodializy, u których zdiagnozowano migotanie przedsionków i/lub niewydolność serca i/lub przy użyciu cewnika tunelowanego kości udowej.
• Pacjenci zaplanowani na nowe tunelowane rozmieszczenie cewnika lub wymiana istniejącego tunelowanego cewnika.
• Pacjenci, którzy podpisali świadomą zgodę na udział w badaniu. Kryteria wykluczenia
• Pacjenci z hemodializy niezdolności do udzielenia świadomej zgody i wymagania opiekuna prawnego.
• Pacjenci poddawani przedłużonej antybiotykoterapii przed włożeniem tunelowanego cewnika.

Kryteria wycofania

• Brak określony (nie dotyczy).