Brug af antibiotika til at forhindre infektioner hos hæmodialysepatienter under placering af kateter

Hæmodialysepatienter gennemgår renal erstatningsterapi ved hjælp af vaskulær adgang, hvor en arteriovenøs fistel er den ideelle adgang. Imidlertid initierer en betydelig del af patienterne hæmodialyse ved hjælp af tunnelede katetre med et gradvis fald i kateteranvendelse i de følgende måneder. I henhold til det amerikanske nyredatasystem (USRDS) begynder 74% af patienterne hæmodialyse ved hjælp af et kateter, og ca. 20% bruger stadig et kateter et år efter start af dialyse. Data fra dialyseenheder i Frankrig, rapporteret af nyrepidemiologien og informationsnetværket (Rein), indikerer, at 56% af patienterne starter hæmodialyse ved hjælp af et tunnelet kateter.1,2 Kateterrelaterede infektioner er almindelige komplikationer blandt kroniske hæmodialysepatienter, hvilket bidrager til øget sygelighed, indlæggelser og dødelighed.3,4 Infektion er den næst mest almindelige dødsårsag blandt patienter med nyresygdom i slutstadiet, og brugen af ​​centrale venekateter er forbundet med øget all-årsag og infektionsspecifik dødelighed.5 Ifølge en undersøgelse udført i amerikanske dialyseenheder var infektionshastigheden for tunnelede katetre 8,4 pr. 100 patientmåneders. Kateterrelaterede infektioner kan have alvorlige konsekvenser, herunder langvarige og tilbagevendende indlæggelser, ICU-optagelser og metastatiske infektioner såsom endokarditis, osteomyelitis, rygmarv og septisk arthritis.7,8 Talrige risikofaktorer for kateterrelaterede infektioner er blevet identificeret. En retrospektiv undersøgelse, der undersøger risikofaktorer for kateterrelaterede infektioner hos 130 patienter identificerede faktorer, såsom methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) vogn, bakteræmi eller bakteriuri inden for tre måneder før kateterindsættelse.9 Yderligere risikofaktorer identificeret i en metaanalyse af indlagte patienter, herunder ICU-indstillinger, omfattede avanceret alder, diabetes, en historie med kateterrelaterede infektioner, hypertension, dialysevarighed, katetervener, kateter indbygget tid, flere kateterindsættelser, CD4+ T -celletælling, albuminniveau, C-reaktivt protein (CRP), hæmoglobinniveau, procalcitonin-niveau og Apache II-scoringer.10 Derudover er infektioner tydeligt blevet knyttet til en øget risiko for kardiovaskulære begivenheder med betydelige konsekvenser for sygelighed og dødelighed hos hæmodialysepatienter, der allerede er i høj risiko for begge.11,12 Baseret på forfatterne kliniske observationer i hæmodialyseenheden på Galilæa-medicinske center identificerede forfatterne patienter, der udviklede tidlige kateterrelaterede infektioner (inden for 45 dage efter indsættelse af kateter).

En retrospektiv analyse blev udført på 204 hæmodialysepatienter, der gennemgik tunnelet kateterplacering ved Galilee Medical Center mellem 2020 og 2022. Tidlige kateterrelaterede infektioner, defineret som infektioner, der forekom inden for 45 dage efter indsættelse af kateter, blev dokumenteret i 20% (n = 41) af patienter.

Multivariat analyse identificerede følgende signifikante uafhængige risikofaktorer for tidlige tunnelede kateterrelaterede infektioner: lårbensekateter Placering: Oddsforhold (OR) = 8,2, p = 0,022, kronisk atrieflimmer: OR = 8,2, p = 0,022 og hjertesvigt: OR = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 4.9, p = 0,013. Resultaterne antyder en potentiel fordel ved målrettet profylaktisk antibiotisk administration for patienter med høj risiko identificeret i denne undersøgelse, herunder dem med lårbensekateter, atrieflimmer og hjertesvigt.

Understøttelse af vores fund demonstrerede en analyse af ca. seks millioner patienter, der blev indlagt på sepsis i USA, at patienter med atrieflimmer havde dårligere prognoser, herunder langvarige hospitalophold, højere behandlingsomkostninger og øget dødelighed af al årsagen.13 Tidlig kateterrelateret infektion er defineret som en infektion, der forekommer inden for 45 dage efter indsættelse af kateter.14,15 Der er ikke offentliggjort nogen undersøgelser, der specifikt adresserer risikofaktorer for tidlige tunnelede kateterrelaterede infektioner. I henhold til National Kidney Foundation's nyresygdomme Resultater Kvalitetsinitiativ (KDOQI) retningslinjer er der desuden ingen anbefaling til profylaktisk antibiotisk administration inden indsættelse Baseret på disse fund besluttede forfatterne at gennemføre en pragmatisk undersøgelse i vores hæmodialyseenhed for at evaluere, om administration af profylaktisk antibiotika til patienter med identificerede risikofaktorer (lårbensekateterplacering, atrieflimmer og hjertesvigt) kan reducere forekomsten af ​​tidlige tunnelede kateter- Relaterede infektioner.

Forskningsrationale akutte infektionssygdomme er en almindelig komplikation blandt hæmodialysepatienter. Invasive procedurer, såsom indsættelse eller udskiftning af tunnelede katetre, øger risikoen for tidlige kateterrelaterede infektioner markant. Infektionssygdomme i denne befolkning fører ofte til indlæggelser og kan resultere i alvorlige hjerte -kar -komplikationer og endda dødelighed.

I betragtning af manglen på formelle retningslinjer, der anbefaler profylaktisk antibiotisk administration til hæmodialysepatienter inden indsættelse af kateter, og baseret på klare fund af risikofaktorer for at udvikle denne komplikation, sigter forfatterne mod at undersøge, om profylaktisk antibiotisk administration kan reducere sandsynligheden for at udvikle kateterrelateret infektioner efter indsættelse af kateter.

Forfatterne antager, at tidligere undersøgelser ikke gav profylaktiske antibiotika til definerede højrisikogrupper, og derfor kunne administration af profylaktiske antibiotika til en defineret højrisiko, som identificeret i forfatterens tidligere forskning, reducere forekomsten af ​​tidlige blodstrøminfektioner efter Tunnelet kateterindsættelse.

Hvis det viser sig, at profylaktisk antibiotisk administration reducerer denne komplikation, vil den tilskynde til en ændring i den antibiotiske politik for patienter med høj risiko, der gennemgår tunnelet kateterindsættelse i hæmodialyseenheden på Galilæe Medical Center. Disse fund vil også blive rapporteret i den globale videnskabelige litteratur.

Undersøgelsesmål Undersøgelsen vil være et prospektivt, randomiseret forsøg med deltagere, der er tildelt tilfældigt ved hjælp af computergenereret tildeling. Profylaktisk antibiotikabehandling administreres til 50% af patienterne identificeret som højrisiko baseret på følgende kriterier: lårekateterplacering, atrieflimmer og/eller hjertesvigt.

Forskningshypotese:

Profylaktisk antibiotisk administration vil reducere forekomsten af ​​kateterrelaterede infektioner med 50% efter indsættelse af tunnelet kateter.

Forskningsmetodik Denne potentielle, randomiserede undersøgelse vil omfatte patienter fra hæmodialyseenheden på Galilee Medical Center og samfundsbaserede hæmodialyseenheder. Kvalificerede patienter har en eller flere af følgende højrisikofaktorer: lårbenstunnelet kateterplacering, atrieflimmer og/eller hjertesvigt. Patienter vil blive indlagt på hospitalet for indsættelse af et nyt tunnelet kateter eller udskiftning af en eksisterende funktionsdygtig tunnelet kateter.

Patienter med en forhøjet risiko for infektion tildeles tilfældigt til to grupper ved anvendelse af stratificering til jugular/subclavian kateterindsættelser versus femoral kateterindsættelse. Halvtreds procent af patienter med høj risiko vil modtage profylaktiske antibiotika, der er målrettet mod gram-positive og gramnegative bakterier. Det antibiotiske regime vil omfatte:

• Cefamezin (2 gram) og gentamicin (80 mg) administrerede intravenøst ​​1 time før proceduren.
• Patienter med penicillinallergier, en historie med methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) infektion eller kendt MRSA-kolonisering vil modtage vancomycin (2 gram) i stedet for cefamezine.

Primært slutpunkt • Tidlig kateterrelateret infektion, defineret som en infektion, der forekommer inden for 45 dage efter indsættelse af tunnelet kateter.

Sekundære slutpunkter

• Metastatiske infektionskomplikationer, herunder endokarditis og osteomyelitis.
• Kardiovaskulær sygelighed (MACE-major-bivirkninger af hjertebegivenheder) inden for 90 dage efter indsættelse af kateter: Akut myokardieinfarkt, slagtilfælde, hjertesvigt og hjerte-kar-dødsforskningshypotese profylaktisk antibiotisk administration vil reducere forekomsten af ​​kateterrelaterede infektioner med 50% efter indsættelse af tunnelet kateter.

Undersøgelsesdeltagere befolkning

Undersøgelsen vil omfatte hæmodialysepatienter med en eller flere af følgende tilstande:

• Hjertesvigt
• Atrieflimmer
• Anvendelse af et lårbensetunnelet kateter, der kræver udskiftning eller indsættelse af et nyt tunnelet kateter til hæmodialyse.

Demografi

• Aldersinterval: ≥ 18 år
• Køn: Mandlige og kvindelige inkluderingskriterier
• Hæmodialysepatienter, der er diagnosticeret med atrieflimmer og/eller hjertesvigt og/eller ved anvendelse af et lårbensunnelet kateter.
• Patienter, der er planlagt til ny tunnelet kateterplacering eller udskiftning af et eksisterende tunnelet kateter.
• Patienter, der har underskrevet informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen. Ekskluderingskriterier
• Hæmodialysepatienter, der ikke er i stand til at give informeret samtykke og kræve en juridisk værge.
• Patienter, der gennemgår langvarig antibiotikabehandling inden indsættelse af tunnelet kateter.

Tilbagetrækningskriterier

• Ingen specificeret (ikke relevant).