Usando antibióticos para prevenir infecções em pacientes com hemodiálise durante a colocação do cateter

Os pacientes com hemodiálise passam por terapia de reposição renal usando acesso vascular, com uma fístula arteriovenosa sendo o acesso ideal. No entanto, uma proporção significativa de pacientes inicia a hemodiálise usando cateteres túneis, com um declínio gradual no uso do cateter nos meses seguintes. De acordo com o sistema de dados renais dos Estados Unidos (USRDS), 74% dos pacientes iniciam a hemodiálise usando um cateter e aproximadamente 20% ainda usam um cateter um ano após o início da diálise. Dados de unidades de diálise na França, relatados pela Rede de Epidemiologia e Informação Renal (REIN), indicam que 56% dos pacientes iniciam a hemodiálise usando um cateter túnel.1,2 As infecções relacionadas ao cateter são complicações comuns entre pacientes crônicos de hemodiálise, contribuindo para aumentar a morbidade, as hospitalizações e a mortalidade.3,4 A infecção é a segunda causa mais comum de morte entre pacientes com doença renal em estágio terminal, e o uso de cateteres venosos centrais está associado ao aumento da mortalidade por todas as causas e infecções.5.5 De acordo com um estudo realizado em unidades de diálise dos EUA, a taxa de infecção para cateteres túneis foi de 8,4 por 100 meses de paciente. Infecções relacionadas ao cateter podem ter consequências graves, incluindo hospitalizações prolongadas e recorrentes, admissões na UTI e infecções metastáticas, como endocardite, osteomielite, abscessos da coluna vertebral e artrite séptica.7,8 Numerosos fatores de risco para infecções relacionados a cateter foram identificados. Um estudo retrospectivo que examina fatores de risco para infecções relacionadas a cateter em 130 pacientes identificou fatores como Staphylococcus aureus (MRSA) resistente à meticilina (MRSA), bacteremia ou bacteriúria dentro de três meses antes da inserção do cateter.9 Fatores de risco adicionais identificados em uma metanálise de pacientes hospitalizados, incluindo ambientes de UTI, incluíram idade avançada, diabetes, histórico de infecções relacionadas a cateter, hipertensão, duração da diálise, localização da veia do cateter, tempo de habitação do cateter, inserções de múltiplos cateter, CD4+ t -Cell Count, nível de albumina, proteína C-reativa (PCR), nível de hemoglobina, nível de procalcitonina e pontuações do Apache II.10 Além disso, as infecções têm sido claramente ligadas a um risco aumentado de eventos cardiovasculares, com implicações significativas para a morbimortalidade em pacientes com hemodiálise, que já estão em alto risco para ambos.11,12 Com base nas observações clínicas dos autores na unidade de hemodiálise no Centro Médico Galilé, os autores identificaram pacientes que desenvolveram infecções precoces relacionadas ao cateter (dentro de 45 dias após a inserção do cateter).

Uma análise retrospectiva foi realizada em 204 pacientes com hemodiálise submetidos a colocação de cateter túnel no Centro Médico Galilé entre 2020 e 2022. As infecções precoces relacionadas ao cateter, definidas como infecções que ocorrem dentro de 45 dias após a inserção do cateter, foram documentadas em 20% (n = 41) dos pacientes.

A análise multivariada identificou os seguintes fatores de risco independentes significativos para infecções relacionadas ao cateter de túneis precoces: colocação do cateter femoral: odds ratio (OR) = 8,2, p = 0,022, fibrilação atrial crônica: OR = 8,2, p = 0,022 e insuficiência cardíaca: OR = 4.9, p = 0,013. Os achados sugerem um benefício potencial da administração de antibióticos profiláticos direcionados para pacientes de alto risco identificados neste estudo, incluindo aqueles com cateteres femorais, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.

Apoiando nossas descobertas, uma análise de aproximadamente seis milhões de pacientes hospitalizados por sepse nos EUA demonstrou que pacientes com fibrilação atrial tinham pior prognóstico, incluindo estadias hospitalares prolongadas, custos de tratamento mais altos e aumento da mortalidade por todas as causas.13 A infecção precoce relacionada ao cateter é definida como uma infecção que ocorre dentro de 45 dias após a inserção do cateter.14,15 Nenhum estudo foi publicado especificamente os fatores de risco para infecções relacionadas a cateter túneis precoces. Além disso, de acordo com as diretrizes da Iniciativa de Qualidade para Resultados da Doenças Ridneys da National Kidney Foundation (KDOQI), não há recomendação para a administração de antibióticos profiláticos antes da inserção do cateter tunelada em pacientes com diálise.16 Com base nesses achados, os autores decidiram realizar um estudo pragmático em nossa unidade de hemodiálise para avaliar se a administração de antibióticos profiláticos a pacientes com fatores de risco identificados (colocação do cateter femoral, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca) pode reduzir a ocorrência de cateter em túneis precoces- infecções relacionadas.

A lógica da pesquisa doenças infecciosas agudas são uma complicação comum entre pacientes com hemodiálise. Procedimentos invasivos, como a inserção ou substituição de cateteres túneis, aumentam significativamente o risco de infecções precoces relacionadas ao cateter. As doenças infecciosas nessa população geralmente levam a hospitalizações e podem resultar em complicações cardiovasculares graves e até mortalidade.

Dada a falta de diretrizes formais que recomendam a administração de antibióticos profiláticos para pacientes com hemodiálise antes da inserção do cateter tunelada e, com base em achados claros de fatores de risco para o desenvolvimento dessa complicação, os autores visam investigar se a administração de antibióticos prontilática pode reduzir a probabilidade de desenvolver cateters-relatados por cateters infecções após inserção do cateter.

Os autores levantam a hipótese de que estudos anteriores não forneceram antibióticos profiláticos para grupos de alto risco definidos e, portanto, administrando antibióticos profiláticos a uma população de alto risco definida, conforme identificado na pesquisa anterior dos autores, pode reduzir a incidência de infecções precoces de sangue seguindo seguindo Inserção de cateter tunelada.

Se a administração de antibióticos profiláticos reduzir essa complicação, isso levará uma mudança na política de antibióticos para pacientes de alto risco submetidos a inserção de cateter tuneladas na unidade de hemodiálise no Centro Médico da Galiléia. Esses achados também seriam relatados na literatura científica global.

Objetivos do estudo O estudo será um estudo prospectivo e randomizado, com participantes designados aleatoriamente usando alocação gerada por computador. O tratamento com antibióticos profiláticos será administrado a 50% dos pacientes identificados como alto risco com base nos seguintes critérios: colocação do cateter femoral, fibrilação atrial e/ou insuficiência cardíaca.

Hipótese de pesquisa:

A administração de antibióticos profiláticos reduzirá a incidência de infecções relacionadas a cateter em 50% após a inserção do cateter tunelada.

Metodologia de pesquisa Este estudo prospectivo e randomizado incluirá pacientes da unidade de hemodiálise no Centro Médico da Galiléia e unidades de hemodiálise baseadas na comunidade. Os pacientes elegíveis terão um ou mais dos seguintes fatores de alto risco: colocação do cateter de túnel femoral, fibrilação atrial e/ou insuficiência cardíaca. Os pacientes serão hospitalizados para a inserção de um novo cateter túnel ou a substituição de um cateter com tunelamento de túnel existente.

Pacientes com risco elevado de infecção serão designados aleatoriamente a dois grupos usando estratificação para inserções de cateter jugular/subclávia versus inserção do cateter femoral. Cinqüenta por cento dos pacientes de alto risco receberão antibióticos profiláticos direcionados a bactérias gram-positivas e gram-negativas. O regime de antibióticos incluirá:

• A cefamezina (2 gramas) e a gentamicina (80 mg) administraram por via intravenosa 1 hora antes do procedimento.
• Pacientes com alergias a penicilina, uma história de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), ou a colonização conhecida de MRSA receberá vancomicina (2 gramas) em vez de cefamezina.

Endpoint primário • Infecção precoce relacionada ao cateter, definida como uma infecção que ocorre dentro de 45 dias após a inserção do cateter tunelada.

Terminais secundários

• Complicações de infecção metastática, incluindo endocardite e osteomielite.
• Morbidade cardiovascular (eventos cardíacos adversos de Mace-Major) dentro de 90 dias após a inserção do cateter: infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e hipótese da pesquisa da morte cardiovascular reduzirá a administração de antibióticos profiláticos.

População dos participantes do estudo

O estudo incluirá pacientes com hemodiálise com uma ou mais das seguintes condições:

• Insuficiência cardíaca
• Fibrilação atrial
• Uso de um cateter túnel femoral que requer substituição ou a inserção de um novo cateter túnel para hemodiálise.

Dados demográficos

• Faixa etária: ≥ 18 anos
• Gênero: critérios de inclusão masculina e feminina
• Pacientes com hemodiálise diagnosticados com fibrilação atrial e/ou insuficiência cardíaca e/ou usando um cateter de túnel femoral.
• Pacientes programados para a nova colocação do cateter túnel ou a substituição de um cateter túnel existente.
• Pacientes que assinaram o consentimento informado para participar do estudo. Critérios de exclusão
• Pacientes com hemodiálise não conseguem fornecer consentimento informado e exigir um responsável legal.
• Pacientes submetidos a antibioticoterapia prolongada antes da inserção do cateter tuneladas.

Critérios de retirada

• Nenhum especificado (não aplicável).