Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Účinek infuze noradrenalinu versus standardní řízení krevního tlaku na perioperační hypotenzi v neschopnici hyp-nory Hyp-Nor studie (HYP-NOR)

12. ledna 2026 aktualizováno: Wojciech Szczeklik, Jagiellonian University

Účinek infuze noradrenalinu versus standardní řízení krevního tlaku na perioperační hypotenzi v nekardiální chirurgii.

Cílem studie je určit, zda je perioperační infuze noradrenalinu lepší než standardní léčba krevního tlaku pro výskyt perioperační hypotenze.

Přehled studie

Postavení

Nábor

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

Pacienti budou mít buď infuzi noradrenalinu nebo standardní léčbu krevního tlaku během a až 4 hodiny po operaci. Pacienti a poskytovatelé zdravotní péče nebudou oslepeni přidělení pacientů na ani na rameni studie. Měření kontinuálního krevního tlaku bude zajištěna u všech pacientů, kteří již nemají arteriální linii pro jiné indikace pomocí neinvazivní metody svazku. Lékařský tým si nebude vědom kontinuálního sledování krevního tlaku a bude používat pouze neinvazivní měření krevního tlaku v časových intervalech (nejméně každých 5 minut). V každé skupině budou pacienti dostávat vyvážené krystaloidy při 4 ml/kg za hodinu jako údržba tekutiny během chirurgického zákroku. Při mechanické ventilaci bude doporučen přílivový objem 8 ml/kg předpovídané tělesné hmotnosti. Jiná ventilační nastavení, optimalizace stavu objemu, hloubka anestezie, umístění pacienta, jakož i rychlá diagnóza a léčba reverzibilních příčin hypotenze budou upřednostněna u všech pacientů v adherenci s institucionálními protokoly a současnými standardy praxe.

Cílem studie je zjistit, zda perioperační infuze noradrenalinu může snížit expozici hypotenzi ve srovnání s reaktivní léčbou hypotenze, zda je účinnější při kontrole hypotenze během intraoperativní a po operaci, zda to snižuje riziko pooperační dysfunkce orgánů, a to je bezpečné a nezvyšuje riziko potenciálních komplikací.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Odhadovaný)

750

Fáze

  • Fáze 3

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní kontakt

Studijní záloha kontaktů

Studijní místa

  • Polsko
      • Katowice, Polsko, 40-752
        • Nábor
        • Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. Prof. Kornela Gibińskiego Śląski Uniwersytet Medyczny
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Anna Szczepańska, MD, PhD
        • Kontakt:
      • Krakow, Polsko, 30-901
        • Nábor
        • 5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Wojciech Szczeklik, MD, PhD
        • Kontakt:
        • Kontakt:
        • Dílčí vyšetřovatel:
          • Zbigniew Putowski, MD, PhD
      • Olsztyn, Polsko, 10-561
        • Aktivní, ne nábor
        • Wojewodzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie
      • Opole, Polsko, 45-401
        • Nábor
        • Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Ryszard Gawda, MD, PhD
      • Zabrze, Polsko, 41-800
        • Nábor
        • Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Szymon Białka, MD, PhD
        • Kontakt:

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

  • Dospělý
  • Starší dospělý

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Popis

Kritéria pro zařazení:

  1. ≥ 45 let
  2. Volitelná nebo zrychlená* nekardiální chirurgie očekává, že vydrží ≥1 hodin a vyžaduje obecnou, neuraxiální nebo kombinovaný generál s neuraxiální anestezií
  3. Očekává se, že po operaci zůstane přes noc v nemocnici
  4. Písemný informovaný souhlas s účastí na poskytnutém pokusu Hyp-NOR
  5. Americká společnost anesteziologů (ASA) Třída fyzického stavu II nebo vyšší.

Kritéria pro vyloučení:

  1. Nově diagnostikovaná, neošetřená nebo nekontrolovaná hypertenze -ve dvou měřeních den před chirurgickým systolickým krevním tlakem (SBP) ≥ 180 mm Hg nebo diastolický krevní tlak (DBP) ≥110 mm Hg
  2. Přetrvávající rozdíl v zaznamenané SBP mezi pravou a levou horní končetinou> 10 mm Hg
  3. Trvalá fibrilace síní
  4. Mít zdokumentovanou historii demence
  5. Mít jazyk, vizi nebo sluchové postihy, které mohou ohrozit kognitivní hodnocení
  6. Mít podmínku, která vylučuje rutinní řízení krevního tlaku, jako je žádost chirurga o relativní hypotenzi
  7. Přijímání nevratných neselektivních inhibitorů monoamin oxidázy (např. Tranylcypromin, fenelzin) do 2 týdnů předběžný zápis do studie
  8. Použití tricyklických antidepresiv
  9. Mít prinzmetal anginu
  10. Mají kontraindikace noradrenalinu na úsudek lékaře
  11. Infuze noradrenalinu začala před chirurgickým zákrokem nebo plánovala používat nepřetržitou infuzi noradrenalinu během postupu
  12. Léčba lékaře (chirurg/anesteziotistka) rozhoduje o nutnosti prodlouženého kontinuálního hemodynamického monitorování během nebo po operaci nebo po něm
  13. Těžké onemocnění ledvin (clearance mdrd kreatininu <15 ml/min/1,73 m2) nebo ledvinová substituční terapie
  14. Srdeční selhání v konečném stádiu: Definováno jako NYHA třída IV - závažná omezení každodenní činnosti. Pacienti mají příznaky i v klidu. Většinou pacienti s postelí.
  15. Známé závažné onemocnění jater: definované jako přítomnost cirhózy jater nebo některých příznaků těžké dysfunkci jater: hypertenze portálu (varixy jícnu, ascity), hepatocelulární nedostatečnost (např. Žurdění, jaterní encephalopatie) a koagulopatie (prodloužená inr/aptt).
  16. Nouzová a naléhavá chirurgie definována jako provedená do 24 hodin po náhlé nemoci/neplánované přijetí do nemocnice
  17. Se dříve zúčastnili zkoušky: Pacient se již v minulosti podílel na zkoušce Hyp-Nor
  18. Těhotné nebo kojící ženy.

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Léčba
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Žádné (otevřený štítek)

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Aktivní komparátor: Intervenční skupina
Ve skupině intervence bude standardizovaná infuze noradrenalinu v koncentraci 10 µg/mL zahájena 15 až 60 sekund před indukcí anestezie. Infuze bude titrována a udržována během operace a pooperačně až 4 hodiny, s minimální dobou trvání 2 hodiny, dokud nebude dosaženo hemodynamické stability. Hemodynamická stabilita je definována jako stabilní krevní tlak vyžadující minimální podporu noradrenalinem 0,01 µg/kg/min nebo méně po dobu alespoň 1 hodiny. Budeme vyžadovat, aby se průměrný arteriální tlak nesnížil pod 60 až 70 mm Hg. Jakmile bude během pooperačního pozorovacího období dosaženo hemodynamické stability, může být infuze noradrenalinu ukončena. Bezpečnostní kritéria pro ukončení zahrnují systolický krevní tlak nad 180 mm Hg, v takovém případě bude infuze zastavena. Pokud je systolický krevní tlak mezi 140 a 170 mm Hg, bude provedeno snížení dávky nebo pokračování s velmi nízkou infuzí noradrenalinu 0,005 µg/kg/min, přibližně 1 ml za hodinu.
Lék: infuze noradrenalinu pro manažerský krevní tlak
Jedna koncentrace noradrenalinu (10 μg/ml) bude zahájena 15-60 sekund před indukcí anestézie, poté titrována a udržována až 4 hodiny po operaci, aby se splnily předem specifikovaný průměrný arteriální tlak (MAP). Infuze léčiva bude zahájena v dávce 0,01 μg/kg/min a bude titrována na maximálně 0,1 μg/kg/min. Anaesteziologové budou doporučeni použít nejnižší možnou dávku noradrenalinu. Vyhýbání se snížení mapy o 20% z výchozích hodnot nebo
Aktivní komparátor: Kontrolní skupina
Standardní management krevního tlaku reaktivní na hodnoty krevního tlaku. Podle směrnic ESA/ESC z roku 2022 budou pacienti v kontrolní skupině léčeni tak, aby se zabránilo střednímu arteriálnímu tlaku pod 60 až 70 mm Hg. Jako první linie léčby hypotenze se doporučují bolusy efedrinu (5 mg na bolus, až do celkové intravenózní dávky 25 mg). Pokud hypotenze přetrvává, může být podán periferní noradrenalin. Vzhledem k variabilitě v klinické praxi týkající se volby a načasování vazopresorů a tekutinové terapie během a po operaci nebude další protokolizace managementu hypotenze nařízena, aby se zvýšila proveditelnost a zobecnitelnost studie.
Kombinovaný produkt: Standardní řízení krevního tlaku
Pacienti v kontrolní skupině dostanou standardní řízení krevního tlaku reaktivní na hodnoty krevního tlaku. Ve světle současných pokynů ESA/ESC 2022 budou všichni pacienti v kontrolní skupině léčeni, aby se zabránilo mapě

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Perioperační hypotenze
Časové okno: Během a až 4 hodiny po operaci
Počet epizod perioperační hypotenze definované jako jakýkoli průměrný arteriální tlak (MAP) čtení ≤55 mm Hg v nastavení kontinuálního měření krevního tlaku.
Během a až 4 hodiny po operaci

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Poranění myokardu po nekardiální chirurgii (miny)
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají miny definované jako jakýkoli infarkt myokardu a jakýkoli akutně zvýšený pooperační srdeční troponin, považovaný za vyplývající z ischemie myokardu pomocí Rocheho páté generace Elecsys HSTNT, se zavedeným omezeným odřezkem 20 ng/l kombinované s absolutní změnou 5 ng/l nebo více nebo více nebo více nebo více nebo více nebo více nebo více nebo více))
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Akutní poškození ledvin Splňující kritéria onemocnění ledvin Zlepšení globálních výsledků (KDIGO)
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří mají akutní poškození ledvin (plnění kritérií KDIGO)
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Mrtvice
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají mrtvici, je definován jako nový fokální neurologický deficit považovaný za vaskulární původ se známkami nebo příznaky trvajícími více než 24 hodin nebo vede k smrti. Monda bude sub-klasifikována do hemoragické a nehemoragické mrtvice.
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Nefatální srdeční zástava
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají nefatální srdeční zástavu definovanou jako úspěšná resuscitace z zdokumentované nebo předpokládané komorové fibrilace, trvalé komorové tachykardie, asystoly nebo elektrická aktivita bez pulzu (PEA) vyžadující kardiopulmonální resuscitaci, farmakologickou terapii nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční defibrilaci nebo srdeční defibrilaci nebo srdeční defibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční deperibrilaci nebo srdeční defibrilaci nebo srdeční defibrilaci
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Sepse
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají sepse, je definován jako nárůst skóre pohovky o 2 nebo více, s důkazem infekce. Tento výsledek zahrnuje septický šok definovaný jako sepse s šokem (požadavek vazopresoru pro udržení průměrného arteriálního tlaku 65 mm Hg nebo větší a hladinu laktátu v séru vyšší než 2 mm [nad18 mg/dl] v nepřítomnosti hypovolemie). Infekce je definována jako patologický proces způsobený invazí normálně sterilní tkáně nebo tekutiny nebo tělesné dutiny patogenní nebo potenciálně patogenní organismy.
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Smrt
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří umírají na jakoukoli příčinu
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Reakce související s infuzí
Časové okno: Během infuze noradrenalinu a až 30 dnů po podávání léčiva, přičemž se po operaci vyskytuje hodnocení.
Počet pacientů, kteří zažívají reakce související s infuzí, definovaných jako poruchy, jako je spláchnutí, vyrážka, horečka, přísnost, zimnice, dušnost, bronchospasmy, srdeční dysfunkce a anafylaxi. Stupně extravazace infuzního místa jsou definovány podle běžných terminologických kritérií pro nežádoucí účinky.
Během infuze noradrenalinu a až 30 dnů po podávání léčiva, přičemž se po operaci vyskytuje hodnocení.
Dny naživu a mimo nemocnici
Časové okno: 30 dní po operaci
Počet dní, kdy je pacient naživu a mimo nemocnici
30 dní po operaci
Klinicky důležitá fibrilace síní
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají klinicky důležitou fibrilaci síní, definovaných jako fibrilace síní v novém nástupu nebo síňové flutter jakéhokoli trvání na EKG nebo rytmu, což má za následek anginivní srdeční selhání, symptomatickou hypotenzi nebo vyžaduje léčbu s lékem na rychlost, antiarrythmické léčivo nebo elektrickou kardioverzi nebo elektrickou kardioverzi nebo elektrickou kardioverzi nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo elektrické kardioverze nebo
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Hlavní krvácení
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají mezinárodní společnost o trombóze a hemostázi (ISH) hlavní krvácení
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Periferní ischemie
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají periferní ischemii definovaný jako nekróza prstů horních a dolních končetin
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci

Další výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Střední průměrný arteriální tlak
Časové okno: Během a až 4 hodiny po operaci
Během a až 4 hodiny po operaci
Střední srdeční frekvence
Časové okno: Během a až 4 hodiny po operaci
Během a až 4 hodiny po operaci
Akutní infarkt myokardu
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají akutní poškození myokardu podle čtvrté univerzální definice infarktu myokardu jako detekce zvýšené hodnoty CTN nad 99. percentilní URL s vzestupem a/nebo pád hodnot CTN.
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Vrcholová koncentrace troponinu
Časové okno: První tři dny po operaci
Vrcholová koncentrace troponinu
První tři dny po operaci
Oblast pod křivkou troponinu
Časové okno: První tři dny po operaci
Oblast pod křivkou troponinu je definována jako celkové uvolňování CTN měřené jako oblast pod křivkou troponinu
První tři dny po operaci
Bradycardia
Časové okno: Během chirurgického zákroku, až 4 hodiny po operaci a až 30 dní po operaci.
Počet pacientů, kteří zažívají bradykardii, definované jako srdeční frekvence méně než 40 rytmů za minutu
Během chirurgického zákroku, až 4 hodiny po operaci a až 30 dní po operaci.
Akutní městnavé srdeční selhání
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají akutní kongestivní srdeční selhání definované jako epizoda charakterizovaná alespoň jedním z následujících klinických příznaků (tj. Kterýkoli z následujících příznaků: zvýšený jugulární žilní tlak, respirační rales/praskání, krepitace nebo přítomnost S3) a alespoň jeden z následujících: (i) radiografické nálezy (tj. Vaskulární redistribuce, intersticiální plicní edém nebo Frank Alveolární plicní edém) nebo (ii) léčba srdečního selhání implementovaného s diuretiky s dokumentovaným klinickým zlepšením
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Akutní poškození ledvin 2-3
Časové okno: 30 dní po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají akutní poškození ledvin 2-3 podle kritérií KDIGO
30 dní po operaci
Zápal plic
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají pneumonii, definované podle kritérií Centra pro kontrolu nemocí v USA
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Pooperační plicní komplikace
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají pooperační plicní komplikace, které jsou složeným výsledkem složeným z následujících výsledků: 1. atelektáza detekovaná na počítačové tomografii nebo rentgenovém snímku hrudníku 2. pneumonie pomocí amerických center pro kontrolu nemocí 3. Akutní respirační tísňová syndrom (podle definice Berlína) 4. Plicní aspirace)
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Infekce chirurgického místa
Časové okno: Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají infekci chirurgického místa definované podle kritérií Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC)
Během hospitalizace a až 30 dnů po operaci
Destinace pro vypouštění
Časové okno: 30 dní po operaci
Počet pacientů propuštěných z nemocnice do domácího/dlouhodobého zařízení/jiného
30 dní po operaci
Kognitivní pokles
Časové okno: 30 dní po operaci
Počet pacientů, kteří zažívají kognitivní pokles (definovaných jako pokles nejméně 2 bodů na kognitivní hodnocení Montreal, MOCA, prováděných telefonicky) ve srovnání s hodnocením provedeným po souhlasu a před randomizací
30 dní po operaci
Dny naživu a mimo jednotku intenzivní péče
Časové okno: 30 dní po operaci
Počet dní, kdy je pacient naživu a mimo jednotku intenzivní péče
30 dní po operaci
Kvalita života související se zdravím
Časové okno: 30 dní po operaci
Kvalita života související se zdravím bude vyhodnocena (na základě dimenze Euroqol 5, verze pěti úrovní [EQ-5D]), ve srovnání s hodnocením provedeným po souhlasu a před randomizací.
30 dní po operaci
Nejnižší MAP během celého výkonu
Časové okno: Během operace
Počet pacientů, kteří během zákroku zaznamenají nejnižší MAP, definováno jako nejnižší bodové měření středního arteriálního tlaku
Během operace
Nejnižší MAP během 4hodinového pooperačního období
Časové okno: až 4 hodiny po operaci
Nejnižší zaznamenaný střední arteriální tlak během pooperačního monitorování trvajícího nejméně 2 hodiny a až 4 hodiny po operaci.
až 4 hodiny po operaci
Poporodní delirantní stav
Časové okno: Hodnocení v pooperačních dnech 1, 2, 3
Počet pacientů, u kterých se vyskytne delirium (na základě The Nursing Delirium Screening Scale - NuDESC). Celkové skóre 2 nebo vyšší na této škále indikuje pozitivní výsledek pro diagnózu deliria.
Hodnocení v pooperačních dnech 1, 2, 3
Perioperativní infarkt myokardu/poranění
Časové okno: až 72 hodin (3 dny) po operaci
Počet účastníků s perioperačním infarktem myokardu/poškozením podle definice Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2022 pro kardiovaskulární hodnocení a management pacientů podstupujících ne-kardiální chirurgii: absolutní zvýšení koncentrace hs-cTn o více než 99. percentil URL po operaci ve srovnání s předoperační hladinou. Při absenci preoperativní koncentrace hs-cTn T/I je hs-cTn více než pětinásobek 99. percentilu URL nebo absolutní zvýšení nebo snížení o více než 99. percentil URL.
až 72 hodin (3 dny) po operaci

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

Jagiellonian University

Spolupracovníci

Medical Research Agency, Poland

Vyšetřovatelé

  • Ředitel studie: Wojciech Szczeklik, MD, PhD, Centre for Intensive Care and Perioperative Medicine, Jagiellonian University Medical College

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

25. června 2025

Primární dokončení (Odhadovaný)

30. června 2027

Dokončení studie (Odhadovaný)

30. června 2027

Termíny zápisu do studia

První předloženo

11. března 2025

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

17. března 2025

První zveřejněno (Aktuální)

20. března 2025

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Odhadovaný)

14. ledna 2026

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

12. ledna 2026

Naposledy ověřeno

1. března 2025

Více informací

Termíny související s touto studií

Klíčová slova

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • HYP-NOR
  • 2023-508255-39-00 (Ctis)

Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)

Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?

NE

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ne

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

produkt vyrobený a vyvážený z USA

Ne

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Předplatit