Omezená versus rozšířená pokus o trofické krmení (Let-Feed) (LET-FEED)

Až 30% všech velmi předčasných hodnot (VP; definovaných jako ti, kteří se narodili před 32 týdny gestací) novorozenci narozených ve Spojených státech, se vyvíjejí pozdní nástup sepse (LOS), život ohrožující infekci, ke které dochází po 72 hodinách od narození. LOS je hlavní příčinou morbidity u všech velmi předčasně narozených novorozenců. VP novorozenci, kteří vyvíjejí LOS, mají výrazně nižší míru přežití (upravený poměr rizika [ARR] 0,89, 95% interval spolehlivosti [CI] 0,87-0,90), 32% zvýšené riziko vypouštění na kyslík (ARR 1,32, 95% CI 1,26-1,38), 288% zvýšené riziko potřeby tracheostomie (ARR 2,88, 95% CI 2,47-3,37), a 209% zvýšené riziko vyžadování gastrostomické trubice (ARR 2,09, 95% CI 1,93-2,57) .27 Klinické praktiky, které mohou snížit LOS, jsou tedy kriticky důležité pro zajištění novorozence VP nejen přežití, ale prosperují, žijí životy bez postižení nebo poškození.

Jedním z nejvíce ochrannějších faktorů při prevenci LOS je exkluzivní strava na bázi lidského mléka. Společná klinická praxe pro novorozence VP zahrnuje zahájení enterálních krmiv na bázi lidského mléka při přibližně 20 ml/kg/den (např. „Trofické krmivy“) a poté postupně prosazuje objem enterálních krmiv denně, dokud nedosáhne dostatečného množství k dosažení přiměřené hydratace a výživy (např. "Plné krmiva"). Zatímco enterální krmiva jsou pokročilá, novorozenci VP dostávají další doplňkové tekutiny a výživu prostřednictvím intravenózních (iv) infuzí. Přesto jakýkoli katétr pro přebytku, který zajišťuje výživu IV ze své podstaty, zvyšuje riziko LOS, protože katétr narušuje ochrannou bariéru novorozence, čímž se zvyšuje riziko invazivní infekce z kožních mikrobů.

Jedním ze způsobů, jak snížit potřebu IV tekutin, je zahájení enterálních krmiv pro lidské mléko dříve a postupovat rychleji, čímž omezuje doba trvání IV katétrů. Dalším přínosem tohoto přístupu je, že včasné zavedení lidského mléka zabraňuje dysbióze novorozeneckého mikrobiomu, který je spojen s LOS. Tím, že se zabrání růstu škodlivých, patogenních bakterií způsobujících sepse ve střevech novorozenců VP, mají tito novorozenci celkově menší riziko vzniku LOS. Tyto výhody jsou však s exkluzivní stravou na bázi lidského mléka, protože metaanalýzy a systematické přezkumy prokázaly, že vzorec krmení významně zvyšuje riziko nekrotizující enterocolitidy (NEC), což je devastující zánětlivý proces v gastrointestinálním systému, který je spojen s úmrtností 30–50%.

Gerberová financovaná (AA Salas PI, Award pro výzkum nováčků), pilotní randomizovaná studie, která porovnávala časné versus zpožděné progresivní krmení u 60 extrémně předčasně narozených kojenců narozených v nemocnici University of Alabama, ukázalo, že časné progresivní krmení snížilo potřebu centrálního žilního přístupu (p = 0,0001) a výživu rodičovství o 4 dny (p = 0,0005). Kulturní sepse (10% vs. 27%; p = 0,18) měla tendenci být nižší v rané progresivní skupině krmení, ale nedosáhla statistické významnosti kvůli omezené síle a velikosti vzorku studie.

Přirozenou další otázkou tedy je, zda včasná progrese enterálních krmiv v multicentrické studii zlepšuje klinické výsledky, jmenovitě prevenci invazivní infekce, bez zvýšeného rizika nepříznivých výsledků včetně úmrtnosti. Nedostatek vícecentrových klinických studií hodnotících rychlejší povýšení enterálních krmiv na krmiva s plným objemem zanechal klinickým lékařům nejistotu ohledně rizik a přínosů tohoto přístupu a vyústil v nedostatečnou uniformitu v klinické praxi. To vedlo k významným rozdílům v tom, jak jsou novorozenci VP krmeni po celé USA a globálně, přičemž některá centra zahajují a postupují v prvních několika hodinách po narození a jiní pokračují v malém objemu „trofické“ krmení bez jakéhokoli postupu až do 4. dne po narození. Kliničtí lékaři pečující o novorozence VP tedy potřebují důkazy, aby se určila optimální strategie pro pokrok v krmení, aby se zlepšila jejich krátkodobé a dlouhodobé výsledky.

Populace studie:

Vyšetřovatelé se zaregistrují 350 velmi předčasně narozených kojenců narozených ve výšce 25 0/7 až 31 6/7 týdnů přijatou do šesti zúčastněných jednotek intenzivní péče o novorozence. Všichni novorozenci budou mít nárok na tuto studii bez ohledu na pohlaví, etnicitu, rasu, socioekonomický status nebo mluvený jazyk. Tato populace studie byla vybrána na základě frekvence novorozeneckých přijetí, sepse a celkové úmrtnosti pozorované v těchto gestačních věcích. Mezi zúčastněné centra patří: (1) Medical Center St. Joseph's Medical Center (Tacoma, WA), (2) Baylor College of Medicine (Houston, TX), (3) University of Alabama (Birmingham, AL), (4) University of South Florida (Tampa, FL) a (5) University of Oklahoma (Oklahoma City, OK).

Souhlas a randomizace:

Pro zajištění včasného zápisu bude získán písemný informovaný souhlas nejpozději 36 hodin po narození, s cílem zápisu do 24 hodin po narození nebo prenatálně. Identifikace potenciálních účastníků vyvolá návštěvu člena studijního týmu, který se setká s rodiči (rodiči) v jejich pokoji nebo v pokoji dítěte, aby vysvětlil studii. Během této schůzky budou důkladně diskutována rizika a výhody spojené s účastí a rodičům bude přiděleno dostatek času, aby položili jakékoli otázky, které mohou mít. Souhlas bude zahrnovat, že novorozence bude krmeno vlastním mlékem rodičů jako prioritního enterálního krmiva s dárcovským mlékem jako alternativou, pokud má POM nedostatečné množství.

Důležité je, že účastníci budou ujištěni, že jejich dítě obdrží veškerá nezbytná léčba bez ohledu na jejich zapojení do studie. Proces randomizace pak určí přiřazení každého účastníka do jejich příslušné studijní skupiny.

Účastníci budou náhodně přiřazeni k jedné ze studijních skupin po počítačovém generovaném sekvenci náhodně bloku. University of Washington vyvine sekvenci a implementuje stratifikovanou randomizaci podle gestačního věku pomocí počítačového centrálního telefonního systému. Dvojčata a více kojenců budou randomizovány individuálně.

Intervence studie a aktivní komparátor:

Po souhlasu budou shromažďovány informace o těhotenství a zúčastněném dítěti, včetně kontaktních informací pro rodiče, rasu/etnicitu, anamnézu, anamnézu, rodinné anamnézy, úrovně vzdělání, statusu zaměstnanosti, rodinného stavu a dalších informací k posouzení základních charakteristik účastníků studie.

Všichni souhlasí a zapsaní kojenci budou náhodně přiřazeni k přijetí buď omezených trofických krmiv 24 hodin, nebo prodloužené trofické krmivy 72 hodin po narození před postupem enterálních krmiv. Vzhledem k tomu, že IV tekutiny a parenterální výživa je třeba objednat až 12 hodin před implementovanou změnou, vyšetřovatelé zahrnuli 12hodinovou dobu postupu (24 až 36 hodin oproti 72 až 84 hodinám po narození), aby tyto logistiky a zajistily zobecnění zjištění soudu. Objemy krmení budou posíleny o 25 až 30 ml/kg/den, dokud nebude do dvou týdnů po narození dosaženo úplných krmiv (140 ml/kg/den).

Všechna zúčastněná centra poskytnou vlastní mléko rodičů jako prioritní krmivo, s lidským dárcovským mlékem poskytovalo případy hostince, kde POM není k dispozici v dostatečném množství. Vzorec předčasného porodu nebude použit. Zkouška doporučí, aby k opevnění došlo, jakmile budou dosaženy objemy enterálního krmení 40 až 60 ml/kg/den nebo vyšší a že IV katétry budou odstraněny, jakmile je novorozenec nad 120 ml/kg/den enterálních krmiv.

Odchylky od protokolu krmení budou povoleny, pokud jsou před zavedením plného enterálního krmení přítomny známky nesnášenlivosti krmení. Intolerance krmení bude definována jako přerušení nebo zastavení enterálních krmiv po dobu delší než 12 hodin pro abnormální vyšetření břicha do 14 dnů od narození. Informace budou rovněž shromažďovány na procento enterálních krmiv, které měly> 50% snížení plánovaného objemu v každém 24hodinovém období, aby sloužily jako další metrika nesnášenlivosti krmení.

Primárním výsledkem bude kultivační sepse pozdního nástupu. Kulturní LOS bude definována jako pozitivní kultura krve, moči a/nebo mozkomíšního moku (CSF) v přítomnosti kompatibilních klinických příznaků sepse, které se vyskytují mezi postnatálním dnem 3. a nemocničnímu výboji, což vyžaduje léčbu antibiotiky po dobu 5 dnů nebo více.