Ograniczone w porównaniu z rozszerzonym próby karmienia troficznego (Let-Fed) (LET-FEED)

Do 30% wszystkich bardzo wcześniaków (VP; zdefiniowane jako urodzone przed 32 tygodniem ciąży) noworodki urodzone w Stanach Zjednoczonych rozwijają sepsę późnego początku (LOS), zagrażającą życiu infekcję, która występuje po 72 godzinach od urodzenia. LOS jest główną przyczyną zachorowalności u wszystkich bardzo przedwczesnych noworodków. Noworodki VP, które rozwijają LOS, mają znacznie niższe wskaźniki przeżycia (skorygowany współczynnik ryzyka [ARR] 0,89, 95% przedział ufności [CI] 0,87-0,90), O 32% zwiększone ryzyko zwolnienia na tlen (ARR 1,32, 95% CI 1,26-1,38), 288% Zwiększone ryzyko wymagania tracheostomii (ARR 2,88, 95% CI 2,47-3,37), oraz o 209% zwiększone ryzyko wymagania rurki gastrostomicznej (ARR 2,09, 95% CI 1,93-2,57) .27 Zatem praktyki kliniczne, które mogą zmniejszyć LOS, są niezwykle ważne, aby zapewnić, że wiceprezes noworodki nie tylko przeżyły, ale także rozwijają się życiem wolnym od niepełnosprawności lub upośledzenia.

Jednym z najbardziej ochronnych czynników w zapobieganiu LOS jest wyłączna dieta na bazie mleka ludzkiego. Wspólna praktyka kliniczna dla noworodków wiceprezesa obejmuje rozpoczęcie pary dojelitowych na bazie mleka na mleku ludzkim po około 20 ml/kg/dzień (np. „Pasze troficzne”), a następnie stopniowo rozwijają objętość dojelitowych pasz codziennie, aż do osiągnięcia wystarczającej ilości, aby osiągnąć odpowiednie nawodnienie i odżywianie (np. „Pełne kanały”). Podczas gdy kanały dojelitowe są zaawansowane, noworodki VP otrzymują dodatkowe dodatkowe płyny i odżywianie poprzez infuzje dożylne (IV). Jednak każdy cewnik zamieszkujący w celu zapewnienia odżywiania IV z natury zwiększa ryzyko LOS, ponieważ cewnik narusza ochronną barierę skóry noworodka, zwiększając w ten sposób ryzyko inwazyjnej infekcji z drobnoustrojów skóry.

Jednym ze sposobów zmniejszenia potrzeby płynów IV jest wcześniejsze zainicjowanie żywych mleka ludzkiego dojelitowego i szybsze przyspieszenie, ograniczając czas trwania zamieszkujących cewników IV. Dodatkową zaletą tego podejścia jest to, że wczesne wprowadzenie ludzkiego mleka zapobiega dysbiozie mikrobiomu noworodkowego związanego z LOS. Zapobiegając wzrostowi szkodliwych, patogennych bakterii wywołujących sepsę w jelitach wiceprezesów noworodków, noworodki te mają ogólnie mniejsze ryzyko rozwoju LOS. Jednak korzyści te dotyczą wyłącznej diety na bazie mleka ludzkiego, ponieważ metaanalizy i systematyczne przeglądy wykazały, że wzór żywieniowy znacznie zwiększa ryzyko martwiczego zapalenia jelit (NEC), niszczycielskiego procesu stanu stanu stanu panieńskiego w układzie żołądkowo-jelitowym, który jest związany z 30-50% śmiertelnością.

Finansowane przez gerber (AA Salas PI, Nevice Research Award), randomizowane badanie pilotażowe, które porównywało wczesne i opóźnione progresywne karmienie u 60 wyjątkowo wcześniaków urodzonych w szpitalu University of Alabama, wykazało, że wczesne progresywne żywieniowe karmienie zmniejszyło potrzebę centralnego dostępu żylnego (p = 0,0001) oraz żywienie pozajelitowe o 4 dni (p = 0,0005). Sepsja usprawiedliwiona w kulturze (10% vs. 27%; p = 0,18) była zwykle niższa we wczesnej grupie progresywnej żywieniowej, ale nie osiągnęła istotności statystycznej ze względu na ograniczoną moc i wielkość próby badania.

Zatem naturalnym następnym pytaniem jest to, czy wczesny postęp pasz dojelitowych w wieloośrodkowym badaniu poprawia wyniki kliniczne, a mianowicie zapobieganie infekcji inwazyjnej, bez zwiększonego ryzyka niekorzystnych wyników, w tym śmiertelności. Brak wieloośrodkowych badań klinicznych oceniających szybszy rozwój karm dojelitowych z pełną objętością spowodował niepewność co do ryzyka i korzyści tego podejścia i spowodował brak jednolitości w praktyce klinicznej. Doprowadziło to do znaczących różnic w sposobie karmienia noworodków wiceprezesa w USA i na całym świecie, a niektóre centra inicjowały i rozwijały paszki w ciągu pierwszych kilku godzin po urodzeniu, a inne kontynuowały „troficzne” pary bez postępu do 4 dnia po urodzeniu. Zatem klinicyści opiekujący się noworodkami VP są bardzo potrzebujący dowodów w celu ustalenia optymalnej strategii postępu żywieniowego w celu poprawy ich krótko- i długoterminowych wyników.

Populacja badań:

Śledczy zapisają 350 bardzo wcześniaków urodzonych w odległości od 25 0/7 do 31 6/7 tygodniowych ciąży przyjętych do sześciu uczestniczących noworodków intensywnej terapii. Wszystkie noworodki będą kwalifikowane do tego badania bez żadnych stwierdzeń płci, pochodzenia etnicznego, rasy, statusu społeczno -ekonomicznego lub mówienia języka. Ta badana populacja została wybrana na podstawie częstotliwości przyjęć noworodków, posocznicy i ogólnej śmiertelności zaobserwowanej w tych epokach ciążowych. Uczestniczące centra obejmują: (1) St. Joseph's Medical Center (Tacoma, WA), (2) Baylor College of Medicine (Houston, Teksas), (3) University of Alabama (Birmingham, AL), (4) University of South Florida (Tampa, Floryda) oraz (5) University of Oklahoma (Oklahoma City, OK).

Zgoda i randomizacja:

Aby zapewnić terminową rejestrację, pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana nie później niż 36 godzin po urodzeniu, w celu zapisania się w ciągu 24 godzin od urodzenia lub prenatalnie. Identyfikacja potencjalnych uczestników spowoduje wizytę członka zespołu badawczego, który spotka się z rodzicami (rodzicami) w swoim pokoju lub w pokoju dziecka w celu wyjaśnienia badania. Podczas tego spotkania ryzyko i korzyści związane z uczestnictwem zostaną dokładnie omówione, a rodzice zostaną przeznaczone na zadawanie wszelkich pytań. Zgoda będzie obejmować, że noworodek będzie karmiony własnym mlekiem rodzica jako priorytetowe paszę dojelitową z mlekiem dawcy jako alternatywną, jeśli POM jest niewystarczająca ilość.

Co ważne, uczestnicy będą pewni, że ich niemowlę otrzyma wszystkie niezbędne leczenie niezależnie od ich zaangażowania w badanie. Proces randomizacji określi następnie przypisanie każdego uczestnika do odpowiedniej grupy badawczej.

Uczestnicy zostaną losowo przypisani do jednej z grup badanych po wygenerowanych komputerowo sekwencji losowych bloków. University of Washington opracuje sekwencję i wdroży stratyfikowaną randomizację według wieku ciąży przy użyciu skomputeryzowanego centralnego systemu telefonicznego. Bliźniacze i wiele niemowląt będą losowo losowo.

Interwencja badawcza i aktywny komparator:

Po wyrażeniu zgody zebrane zostaną informacje na temat ciąży i uczestniczącego niemowlęcia, w tym informacje kontaktowe dla rodziców (rasy), rasy/pochodzenia etnicznego, historii medycznej, historii rodziny, poziomu edukacji, stanu zatrudnienia, stanu cywilnego i innych informacji w celu oceny podstawowych cech uczestników badania.

Wszystkie zgodziły się i zapisane niemowlęta zostaną losowo przydzielone do otrzymywania ograniczonych pasz troficznych wynoszących 24 godziny lub przedłużonych pasz troficznych wynoszących 72 godziny po urodzeniu przed rozwojem pasz dojelitowych. Biorąc pod uwagę, że płyny IV i żywienie pozajelitowe muszą zostać zamówione do 12 godzin przed wdrożoną zmianą, badacze obejmowali 12-godzinny okres awansu (24 do 36 godzin w porównaniu z 72 do 84 godzin po urodzeniu), aby uwzględnić te logistykę i zapewnić uogólnienie ustaleń próby. Objętości karmienia zostaną rozwinięte o 25 do 30 ml/kg/dzień, aż pełne pasze (140 ml/kg/dzień) zostaną osiągnięte w ciągu dwóch tygodni od urodzenia.

Wszystkie uczestniczące centra zapewnią własne mleko rodzica jako priorytetowe paszę, a ludzkie mleko dawcy dostarczały przypadki inn, w których POM nie jest dostępny w wystarczających ilościach. Formuła przedwczesna nie będzie używana. Próba zaleci, aby nastąpiło fortyfikacja po osiągnięciu objętości żywieniowych dojelitowych od 40 do 60 ml/kg/dzień lub wyższych oraz że cewniki IV zostaną usunięte, gdy noworodek przekroczy 120 ml/kg/dzień pasz dojelitowych.

Odchylenia od protokołu żywieniowego będą dozwolone, jeśli przed ustaleniem pełnego żywienia dojelitowego będą obecne oznaki nietolerancji karmienia. Nietolerancja karmienia zostanie zdefiniowana jako przerwanie lub zaprzestanie pasz dojelitowych przez okres dłużej niż 12 godzin w celu nieprawidłowego badania brzucha w ciągu 14 dni od urodzenia. Informacje zostaną również zebrane na temat odsetka kanałów dojelitowych, które miało> 50% zmniejszenie planowanej objętości w każdym 24-godzinnym okresie, aby służyć jako dodatkowa nietolerancja karmienia.

Podstawowym rezultatem będzie posocznica późnego początku, która jest skręcona w kulturę. Usprawnione o hodowlę LOS będą zdefiniowane jako dodatnie hodowle krwi, moczu i/lub płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w obecności kompatybilnych objawów klinicznych posocznicy, występującej między 3 dniem poporodowym a wypisem szpitala, wymagając leczenia antybiotykami przez 5 dni lub dłużej.