Begrænset versus udvidet trofisk fodring (let-feed) forsøg (LET-FEED)

Op til 30% af alle meget for tidlige (VP; defineret som dem, der er født før 32 ugers drægtighed), udvikler nyfødte født i USA sent begyndelse af sepsis (LOS), en livstruende infektion, der opstår efter 72 timer fra fødslen. LOS er den førende årsag til sygelighed hos alle meget for tidlige nyfødte. VP-nyfødte, der udvikler LOS, har signifikant lavere overlevelsesrater (justeret risikoforhold [ARR] 0,89, 95% konfidensinterval [CI] 0,87-0,90), 32% øget risiko for at blive udskrevet på ilt (ARR 1.32, 95% CI 1,26-1.38), 288% øget risiko for at have brug for en tracheostomi (Arr 2.88, 95% CI 2.47-3.37), og en 209% øget risiko for at kræve et gastrostomi-rør (Arr 2.09, 95% Cl 1,93-2.57) .27 Således er klinisk praksis, der kan reducere LOS, kritisk vigtige for at sikre, at VP -nyfødte ikke kun overlever, men trives, levende liv fri for handicap eller værdiforringelse.

En af de mest beskyttende faktorer for at forhindre LOS er en eksklusiv human mælkebaseret diæt. Almindelig klinisk praksis for VP-nyfødte inkluderer startende human mælkebaserede enterale feeds ved ca. 20 ml/kg/dag (f.eks. "Trofiske feeds") og derefter gradvist fremme mængden af ​​enterale foder dagligt, indtil de når en tilstrækkelig mængde til at opnå tilstrækkelig hydrering og ernæring (f.eks. "Fuld feeds"). Mens enterale feeds avanceres, modtager VP -nyfødte yderligere supplerende væsker og ernæring via intravenøse (IV) infusioner. Alligevel øger ethvert indbyggende kateter til at tilvejebringe IV -ernæring iboende risikoen for LOS, fordi kateteret overtræder den nyfødte beskyttende hudbarriere og øger derved risikoen for invasiv infektion fra hudmikrober.

En måde at reducere behovet for IV -væsker på er at indlede enteral human mælkefoder tidligere og forudse feeds hurtigere og derved begrænse varigheden af ​​indbyggede IV -katetre. En yderligere fordel ved denne fremgangsmåde er, at tidlig introduktion af human mælk forhindrer dysbiose af det neonatale mikrobiom, der er forbundet med LOS. Ved at forhindre vækst af skadelige, patogene, sepsis-forårsagende bakterier inden for tarmen af ​​VP-nyfødte, har disse nyfødte generelt mindre risiko for at udvikle LOS. Alligevel er disse fordele med en eksklusiv human mælkebaseret diæt, da metaanalyser og systematiske anmeldelser har vist, at fodringsformlen markant øger risikoen for at nekrotisere enterocolitis (NEC), en ødelæggende inflammatorisk proces inden for mave-tarmsystemet, der er forbundet med en 30-50% dødelighed.

En Gerber-finansieret (AA Salas Pi, Novice Research Award), pilotrandomiseret forsøg, der sammenlignede tidlig kontra forsinket progressiv fodring i 60 ekstremt for tidlige spædbørn født på University of Alabama Hospital, viste, at tidlig progressiv fodring reducerede behovet for central venøs adgang (P = 0,0001) og parenteral næring med 4 dage (P = 0,0005). Kulturprøvet sepsis (10% mod 27%; p = 0,18) havde en tendens til at være lavere i den tidlige progressive fodringsgruppe, men nåede ikke statistisk betydning på grund af den begrænsede effekt og prøvestørrelse af undersøgelsen.

Det naturlige næste spørgsmål er således, om tidlig progression af enterale feeds i et multi-center-forsøg forbedrer kliniske resultater, nemlig forebyggelse af invasiv infektion, uden øget risiko for bivirkninger, herunder dødelighed. Manglen på kliniske forsøg med flere centrum, der evaluerer hurtigere fremme af enterale feeds til foder med fuld volumen, har efterladt klinikere med usikkerhed omkring risici og fordele ved denne tilgang og resulterede i en mangel på ensartethed i klinisk praksis. Dette har ført til betydelige forskelle i, hvordan VP -nyfødte fodres i hele USA og globalt, med nogle centre, der initierer og fremfører feeds inden for de første timer efter fødslen, og andre fortsætter med at få "trofiske" feeds i små volumen uden nogen fremskridt indtil dag 4 efter fødslen. Således har klinikere, der plejer VP-nyfødte, et stort behov for bevis for at bestemme den optimale fodringsfremmende strategi for at forbedre deres kort- og langsigtede resultater.

Undersøgelsespopulation:

Efterforskere vil tilmelde 350 meget for tidlige spædbørn født på 25 0/7 til 31 6/7 ugers drægtighed indlagt på de seks deltagende neonatal intensivafdelinger. Alle nyfødte er berettigede til denne undersøgelse uden hensyntagen til køn, etnicitet, race, socioøkonomisk status eller talet sprog. Denne undersøgelsespopulation er valgt baseret på hyppigheden af ​​nyfødte optagelser, sepsis og den samlede dødelighed observeret i disse svangerskabsalder. De deltagende centre inkluderer: (1) St. Joseph's Medical Center (Tacoma, WA), (2) Baylor College of Medicine (Houston, TX), (3) University of Alabama (Birmingham, Al), (4) University of South Florida (Tampa, FL) og (5) University of Oklahoma (Oklahoma City, OK).

Samtykke og randomisering:

For at sikre rettidig tilmelding opnås skriftligt informeret samtykke senest 36 timer efter fødslen med et mål om tilmelding inden for 24 timer efter fødslen eller prenatalt. Identifikation af potentielle deltagere vil få et besøg fra et studieteammedlem, der mødes med forælderen (e) i deres værelse eller babyens værelse for at forklare undersøgelsen. Under dette møde vil de risici og fordele, der er forbundet med deltagelse, blive grundigt drøftet, og rigelig tid vil blive tildelt for forældrene til at stille spørgsmål, de måtte have. Samtykke vil omfatte, at den nyfødte vil blive fodret med forældres egen mælk som det prioriterede enterale foder med donormælk som alternativet, hvis POM er af utilstrækkelig mængde.

Det er vigtigt, at deltagerne vil være sikre på, at deres spædbarn vil modtage alle nødvendige behandlinger uanset deres engagement i undersøgelsen. Processen med randomisering vil derefter bestemme tildelingen af ​​hver deltager til deres respektive studiegruppe.

Deltagerne tildeles tilfældigt til en af ​​studiegrupperne efter computergenererede tilfældigt blokke sekvenser. University of Washington vil udvikle sekvensen og implementere stratificeret randomisering ved svangerskabsalder ved hjælp af et edb -centraltelefonsystem. Twin og flere spædbørn randomiseres individuelt.

Undersøgelsesintervention og aktiv komparator:

Efter samtykke indsamles oplysninger om graviditet og deltagende spædbarn, herunder kontaktoplysninger for forælderen (e), race/etnicitet, medicinsk historie, familiehistorie, uddannelsesniveau, ansættelsesstatus, ægteskabelig status og anden information til at vurdere baseline -karakteristika for undersøgelsesdeltagere.

Alle samtykke og tilmeldte spædbørn tildeles tilfældigt at modtage enten begrænsede trofiske feeds på 24 timer eller udvidede trofiske feeds på 72 timer efter fødslen inden fremme af enterale feeds. I betragtning af at IV-væsker og parenteral ernæring skal bestilles op til 12 timer før den implementerede ændring, har efterforskere inkluderet en 12-timers avancement (24 til 36 timer mod 72 til 84 timer efter fødslen) for at redegøre for denne logistik og sikre generaliserbarheden af ​​forsøgets fund. Fodringsvolumener fremføres med 25 til 30 ml/kg/dag, indtil fulde feeds (140 ml/kg/dag) nås inden for to uger efter fødslen.

Alle deltagende centre leverer forældres egen mælk som det prioriterede foder, med menneskelig donormælk tilvejebragt kro -tilfælde, hvor POM ikke er tilgængelig i tilstrækkelige mængder. For tidligt formel vil ikke blive brugt. Forsøget vil anbefale, at befæstning forekommer, når enteral fodringsmængder på 40 til 60 ml/kg/dag eller højere opnås, og at IV -katetre fjernes, når den nyfødte er over 120 ml/kg/dag af enterale feeds.

Afvigelser fra fodringsprotokollen vil være tilladt, hvis der er tegn på fodringsintolerance inden etablering af fuld enteral fodring. Fodringsintolerance vil blive defineret som en afbrydelse eller ophør af enterale feeds i en periode på større end 12 timer for unormal abdominal undersøgelse inden for 14 dage efter fødslen. Oplysninger indsamles også på procentdelen af ​​enterale feeds, der havde en> 50% reduktion i planlagt volumen over hver 24-timers periode til at tjene som en yderligere metrisk fodringsintolerance.

Det primære resultat vil være kulturprovokeret sepsis sent. Kulturprøvet LOS vil blive defineret som positivt blod, urin og/eller cerebrospinalvæske (CSF) kulturer i nærvær af kompatible kliniske tegn på sepsis, der forekommer mellem postnatal dag 3 og udledning af hospitalet, hvilket nødvendiggør behandling med antibiotika i 5 dage eller mere.