Rajoitettu vs. laajennettu troofinen ruokinta (Let-Feed) -koe (LET-FEED)

Jopa 30% kaikista erittäin ennenaikaisista (VP; määritelty ennen 32 viikon raskautta syntyneitä) vastasyntyneitä, jotka syntyvät Yhdysvalloissa, kehittyvät myöhään alkavan sepsis (LOS), hengenvaarallinen infektio, joka tapahtuu 72 tunnin kuluttua syntymästä. LOS on johtava sairastuvuuden syy kaikissa hyvin ennenaikaisissa vastasyntyneissä. LOS: n kehityksellä olevilla VP-vastasyntyneillä on huomattavasti alhaisempi eloonjäämisaste (oikaistu riskisuhde [ARR] 0,89, 95%: n luottamusväli [CI] 0,87-0,90), 32% lisäsi hapen purkamisriskiä (ARR 1,32, 95% CI 1,26-1,38), 288% lisäsi trakeostoomian tarvitsemisriskiä (ARR 2,88, 95% CI 2,47-3,37), ja 209% lisääntynyt riski vaatia gastrostomiaputkea (ARR 2,09, 95% CI 1,93-2,57) .27 Siten kliiniset käytännöt, jotka voivat vähentää LOS: ta, ovat kriittisen tärkeitä varmistaakseen, että VP -vastasyntyneet eivät vain selviä, vaan menestyvät, elävät elämää vammaisuudesta tai heikentymisestä.

Yksi suojaavimmista tekijöistä LOS: n estämisessä on yksinoikeudella ihmisen maitopohjainen ruokavalio. Vastasyntyneiden yleiseen kliiniseen käytäntöön sisältyy ihmisen maitopohjaisten enteraalisten rehujen perustaminen noin 20 ml/kg/päivä (esim. "Troofiset syötteet") ja sitten asteittain enteraalisten rehujen määrän edistäminen päivittäin, kunnes saavutetaan riittävä määrä riittävän nesteytyksen ja ravitsemuksen saavuttamiseksi (esim. "Täydelliset syötteet"). Enteraaliset syötteet ovat edistyneitä, mutta VP: n vastasyntyneet saavat lisälisänesteitä ja ravitsemusta laskimonsisäisten (IV) infuusioiden kautta. Kuitenkin kaikki sisäiset katetrit IV -ravitsemuksen tarjoamiseksi lisää luonnostaan ​​LOS: n riskiä, ​​koska katetri rikkoo vastasyntyneen ihon suojaa, mikä lisää ihon mikrobien invasiivisen tartunnan riskiä.

Yksi tapa vähentää IV -nesteiden tarvetta on aloittaa ihmisen enteraaliset maidonrehut ja eturuokat nopeammin, rajoittaen siten sisäisten IV -kateterien kestoa. Tämän lähestymistavan lisäetu on, että ihmisen maidon varhainen käyttöönotto estää LOS: n vastasyntyneen mikrobiomin dysbioosin. Estämällä haitallisten, patogeenisten, sepsistä aiheuttavien bakteerien kasvun VP-vastasyntyneiden suolistossa näillä vastasyntyneillä on yleisesti vähemmän riski kehittää LOS. Näillä eduilla on kuitenkin yksinoikeudella ihmisen maitopohjainen ruokavalio, koska metaanalyysit ja systemaattiset katsaukset ovat osoittaneet, että ruokintakaava lisää merkittävästi nekrotisoivan enterokoliitin (NEC) riskiä, ​​joka on tuhoisa tulehduksellinen prosessi maha-suolikanavassa, joka liittyy 30-50%: n kuolleisuusasteeseen.

Gerber-rahoittama (AA Salas PI, Novice Research Award), Pilot Pilotisoid -tutkimus, jossa verrattiin varhaista verrattuna viivästyneeseen progressiiviseen ruokintaan 60 erittäin ennenaikaisessa vastasyntyneessä, jotka syntyivät Alabaman yliopiston sairaalassa, osoitti, että varhainen progressiivinen ruokinta vähensi keskimmäisen laskimoiden pääsyn tarvetta (P = 0,0001) ja parenteraalista ravitsemusta 4 päivään (P = 0,0005). Viljelmätoimitettu sepsis (10% vs. 27%; P = 0,18) oli yleensä alhaisempi varhaisessa progressiivisessa ruokintaryhmässä, mutta ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä tutkimuksen rajoitetun tehon ja näytteen koon vuoksi.

Siten luonnollinen seuraava kysymys on, parantaako enteraalisten rehujen varhainen eteneminen monikeskuksessa tutkimuksessa kliinisiä tuloksia, nimittäin invasiivisen tartunnan estämistä ilman lisääntynyttä haitallisten tulosten riskiä, ​​mukaan lukien kuolleisuus. Enteraalisten rehujen nopeamman edistymisen arviointi monikeskuksista kliinisissä tutkimuksissa täyden äänenvoimakkuuden rehuihin on jättänyt lääkäreille epävarmuuden tämän lähestymistavan riskeistä ja eduista ja johtanut kliinisen käytännön yhdenmukaisuuden puuttumiseen. Tämä on johtanut merkittäviin eroihin, kuinka VP -vastasyntyneitä ruokitaan Yhdysvalloissa ja maailmanlaajuisesti, ja jotkut keskukset käynnistävät ja edistävät rehuja ensimmäisen tunnin kuluessa syntymän jälkeen ja toiset jatkavat pienen määrän "troofisia" rehuja ilman mitään etenemistä syntymän 4 päivään saakka. Siksi VP: n vastasyntyneitä hoitavat lääkärit tarvitsevat todisteita optimaalisen ruokinnan etenemisstrategian määrittämiseksi lyhyen ja pitkän aikavälin tulosten parantamiseksi.

Opintoväestö:

Tutkijat ilmoittautuvat 350 erittäin ennenaikaisesta lapsesta, jotka ovat syntyneet 25 0/7 - 31 6/7 viikon raskautta, jotka myönsivät kuuden osallistuvan vastasyntyneen tehohoidon yksikköä. Kaikki vastasyntyneet ovat oikeutettuja tähän tutkimukseen suhteessa sukupuoleen, etnisyyteen, rotuun, sosioekonomiseen asemaan tai puhuttuun kieleen. Tämä tutkimuspopulaatio on valittu vastasyntyneiden vastaanottojen, sepsiksen ja kokonaiskuolleisuuden perusteella, jota havaitaan näissä raskausajoissa. Osallistuviin keskuksiin kuuluvat: (1) St. Joseph's Medical Center (Tacoma, WA), (2) Baylorin lääketieteellinen korkeakoulu (Houston, TX), (3) Alabaman yliopisto (Birmingham, AL), (4) Etelä -Floridan yliopisto (Tampa, FL) ja (5) Oklahoman yliopisto (Oklahoma City, OK).

Suostumus ja satunnaistaminen:

Oikean ilmoittautumisen varmistamiseksi kirjallinen tietoinen suostumus saadaan viimeistään 36 tuntia syntymän jälkeen. Potentiaalisten osallistujien tunnistaminen kehottaa vierailua tutkimusryhmän jäseneltä, joka tapaa heidän huoneessaan olevia vanhempia tai vauvan huonetta selittääkseen tutkimusta. Tämän kokouksen aikana keskustellaan perusteellisesti osallistumiseen liittyvistä riskeistä ja eduista, ja vanhemmille annetaan runsaasti aikaa kysyä mahdollisia kysymyksiä. Suostumus sisältää, että vastasyntyneelle ruokitaan vanhemman omaksi maitoa priorisoiduna enteraalisesti luovuttajamaitolla vaihtoehtona, jos POM ei ole riittävä määrä.

Tärkeää on, että osallistujille varmistetaan, että heidän lapsensa saavat kaikki tarvittavat hoidot riippumatta heidän osallistumisestaan ​​tutkimukseen. Satunnaistamisprosessi määrittää sitten kunkin osallistujan määrittämisen vastaavaan tutkimusryhmään.

Osallistujat määritetään satunnaisesti yhdelle tutkimusryhmistä tietokoneen luomien satunnaispohjasekvenssien jälkeen. Washingtonin yliopisto kehittää sekvenssin ja toteuttaa kerrostuneen satunnaistamisen raskausajalla tietokoneistetun keskuspuhelinjärjestelmän avulla. Kaksinkertaiset ja useita lapsia satunnaistetaan erikseen.

Opintointerventio ja aktiivinen vertailu:

Hyväksymisen jälkeen kerätään tietoa raskaudesta ja osallistuvasta lapsesta, mukaan lukien vanhempien/vanhemmille, rodun/etnisyyden, sairaushistorian, sukuhistorialle, koulutustasolle, työllisyysasemalle, siviilisäädyttämiselle ja muille tiedoille tutkinnan osallistujien lähtökohtaisten ominaisuuksien arvioimiseksi.

Kaikki suostuneet ja ilmoittautuneet vastasyntyneet määrätään satunnaisesti vastaanottamaan joko 24 tunnin rajoitettuja troofisia rehuja tai pidennettyjä troofisia syötteitä, jotka ovat 72 tuntia syntymän jälkeen ennen enteraalisten rehujen etenemistä. Koska IV-nesteet ja parenteraalinen ravitsemus on tilattava jopa 12 tuntia ennen toteutettua muutosta, tutkijat ovat sisällyttäneet 12 tunnin etenemisjakson (24–36 tuntia verrattuna 72–84 tuntia syntymän jälkeen) näiden logistiikan huomioon ottamiseksi ja oikeudenkäynnin havaintojen yleistävyyden varmistamiseksi. Ruokintamäärät etenevät 25–30 ml/kg/päivä, kunnes täydet rehut (140 ml/kg/päivä) saavutetaan kahden viikon kuluessa syntymästä.

Kaikki osallistuvat keskukset tarjoavat vanhemman oman maidon priorisoiduna rehuna. Ihmisen luovuttajamaito tarjosi majatalon tapauksia, joissa POM: ta ei ole saatavana riittävästi määriä. Ennenaikaisia ​​kaavaa ei käytetä. Kokeessa suositellaan, että linnoitus tapahtuu, kun enteraalisia ruokintamääriä on 40 - 60 ml/kg/päivä tai korkeampi ja että IV -katetrit poistetaan, kun vastasyntynyt on yli 120 ml/kg/päivä enteraalisia syötteitä.

Poikkeamat ruokintaprotokollasta sallitaan, jos ruokinta -intoleranssin merkkejä on läsnä ennen täydellisen enteraalisen ruokinnan perustamista. Ruokinta -intoleranssi määritellään enteraalisten rehujen keskeytykseksi tai lopettamiseksi yli 12 tunnin ajan epänormaalista vatsatutkimuksesta 14 päivän kuluessa syntymästä. Tietoja kerätään myös enteraalisten syötteiden prosenttiosuudesta, jonka suunniteltu tilavuus oli vähentynyt> 50% jokaisen 24 tunnin ajanjakson aikana, jotta ne toimisivat lisämetrisenä ruokinta-intoleranssin.

Ensisijainen tulos on kulttuurin todistettu myöhäinen puhkeaminen sepsis. Viljelmätoimitettu LOS määritellään positiivisiksi veri-, virtsan ja/tai aivo-selkäydinnesteen (CSF) viljelmiksi sepsiksen yhteensopivien kliinisten oireiden läsnä ollessa, jotka tapahtuvat synnytyksen jälkeisen päivän 3 ja sairaalan purkamisen välillä, mikä edellyttää antibioottien hoitoa vähintään viiden päivän ajan.