Beperkte versus uitgebreide trofische voeding (let-feed) proef (LET-FEED)

Tot 30% van alle zeer premature (VP; gedefinieerd als die geboren vóór 32 weken zwangerschap) Developgeborenen die in de Verenigde Staten zijn geboren, ontwikkelen late aanvang sepsis (LOS), een levensbedreigende infectie die na 72 uur vanaf de geboorte optreedt. LOS is de belangrijkste oorzaak van morbiditeit bij alle zeer premature pasgeborenen. VP-pasgeborenen die LOS ontwikkelen, hebben aanzienlijk lagere overlevingskansen (aangepaste risicoverhouding [ARR] 0,89, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,87-0,90), 32% verhoogde het risico op ontladen op zuurstof (ARR 1,32, 95% BI 1,26-1,38), 288% verhoogd het risico op een tracheostomie nodig (ARR 2,88, 95% BI 2,47-3,37), en een 209% verhoogd het risico op het vereisen van een gastrostomiebuis (ARR 2,09, 95% BI 1,93-2,57) .27 Klinische praktijken die LO's kunnen verminderen, zijn dus van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat VP -pasgeborenen niet alleen overleven, maar ook gedijen, leven leven zonder handicap of stoornissen.

Een van de meest beschermende factoren bij het voorkomen van LOS is een exclusieve dieet op basis van op mannen in moeders. Gemeenschappelijke klinische praktijk voor VP-pasgeborenen omvat het starten van enterale feeds op menselijke melk op ongeveer 20 ml/kg/dag (bijv. "trofische voedingen") en vervolgens geleidelijk het volume van enterale voeders dagelijks bevorderen totdat hij een voldoende hoeveelheid bereikt om voldoende hydratatie en voeding te bereiken (b.v. "Volledige feeds"). Terwijl enterale feeds worden gevorderd, ontvangen VP -pasgeborenen extra aanvullende vloeistoffen en voeding via intraveneuze (IV) infusies. Toch verhoogt elke inwonende katheter om IV -voeding inherent het risico op LOS te geven omdat de katheter de beschermende huidbarrière van de pasgeborene overtreedt, waardoor het risico op invasieve infecties van huidmicroben toeneemt.

Een manier om de behoefte aan IV -vloeistoffen te verminderen, is door eerder enterale menselijke melkvoeders te initiëren en voeders sneller te bevorderen, waardoor de duur van de inwonende IV -katheters wordt beperkt. Een bijkomend voordeel van deze benadering is dat vroege introductie van moedermelk voorkomt dat dysbiose van het neonatale microbioom dat wordt geassocieerd met LOS. Door de groei van schadelijke, pathogene, sepsis-veroorzakende bacteriën in de darm van VP-pasgeborenen te voorkomen, hebben deze pasgeborenen het algemeen minder risico op het ontwikkelen van LOS. Toch zijn deze voordelen met een exclusieve dieet op basis van moedermelk, aangezien meta-analyses en systematische beoordelingen hebben aangetoond dat voedingsformule het risico op necrotiserende enterocolitis (NEC) aanzienlijk verhoogt, een verwoestend ontstekingsproces binnen het gastro-intestinale systeem dat wordt geassocieerd met een 30-50% sterftecijfer.

Een door Gerber gefinancierde (AA Salas PI, Novice Research Award), pilot-gerandomiseerde studie die vroege versus vertraagde progressieve voeding vergeleken in 60 extreem premature baby's geboren in het University of Alabama Hospital toonde aan dat vroege progressieve voeding de behoefte aan centrale veneuze toegang verminderde (P = 0,0001) en parenterale voeding met 4 dagen (p = 0,0005). Culture bewezen sepsis (10% versus 27%; p = 0,18) was meestal lager in de vroege progressieve voedingsgroep, maar bereikte geen statistische significantie vanwege de beperkte vermogen en de steekproefgrootte van de studie.

De natuurlijke volgende vraag is dus of vroege progressie van enterale feeds in een multi-center-studie de klinische resultaten verbetert, namelijk preventie van invasieve infecties, zonder een verhoogd risico op nadelige resultaten inclusief mortaliteit. Het ontbreken van klinische proeven met meerdere centrum ter evaluatie van een snellere vooruitgang van enterale feeds tot volledige volumevoeders heeft clinici met onzekerheid over de risico's en voordelen van deze aanpak achtergelaten en resulteerde in een gebrek aan uniformiteit in de klinische praktijk. Dit heeft geleid tot significante verschillen in hoe VP -pasgeborenen in de VS en wereldwijd worden gevoed, waarbij sommige centra in de eerste paar uur na de geboorte voeders initiëren en opzetten en anderen doorgaan met een klein volume "trofische" voeders zonder enige vooruitgang tot dag 4 na de geboorte. Aldus hebben clinici die voor VP-pasgeborenen zorgen, dringend behoefte aan bewijs om de optimale strategie voor het ontwikkelen van voeding te bepalen om hun resultaten op korte en lange termijn te verbeteren.

Studiepopulatie:

Onderzoekers zullen 350 zeer premature baby's inschrijven geboren op 25 0/7 tot 31 6/7 weken zwangerschap toegelaten tot de zes deelnemende neonatale intensive care -eenheden. Alle pasgeborenen komen in aanmerking voor deze studie zonder met betrekking tot geslacht, etniciteit, ras, sociaaleconomische status of gesproken taal. Deze onderzoekspopulatie is geselecteerd op basis van de frequentie van pasgeboren opnames, sepsis en algemene mortaliteit waargenomen op deze zwangerschapsleeftjes. De deelnemende centra omvatten: (1) St. Joseph's Medical Center (Tacoma, WA), (2) Baylor College of Medicine (Houston, TX), (3) Universiteit van Alabama (Birmingham, AL), (4) Universiteit van Zuid -Florida (Tampa, FL) en (5) Universiteit van Oklahoma (Oklahoma, OK).

Toestemming en randomisatie:

Om tijdige inschrijving te garanderen, zal schriftelijke geïnformeerde toestemming uiterlijk 36 uur na de geboorte worden verkregen, met een doel van inschrijving binnen 24 uur na de geboorte of prenataal. Identificatie van potentiële deelnemers zal een bezoek aan een bezoek aan een studieteamlid, die de ouder (s) in hun kamer of de babykamer zal ontmoeten om de studie uit te leggen. Tijdens deze vergadering zullen de risico's en voordelen die verband houden met deelname grondig worden besproken en wordt er voldoende tijd toegewezen aan de ouders om eventuele vragen te stellen die ze kunnen hebben. De toestemming zal omvatten dat de pasgeborene de eigen melk van de ouder wordt als de geprioriteerde enterale voeding met donormelk als alternatief als POM van onvoldoende hoeveelheid is.

Belangrijk is dat de deelnemers er zeker van zullen zijn dat hun baby alle noodzakelijke behandelingen zal ontvangen, ongeacht hun betrokkenheid bij het onderzoek. Het randomisatieproces zal vervolgens de toewijzing van elke deelnemer aan hun respectieve studiegroep bepalen.

Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan een van de studiegroepen na computer gegenereerde willekeurige bloksequenties. De Universiteit van Washington zal de volgorde ontwikkelen en gestratificeerde randomisatie implementeren door een zwangerschapsduur met behulp van een geautomatiseerd centraal telefoonsysteem. Tweeling en meerdere zuigelingen worden afzonderlijk gerandomiseerd.

Studie -interventie en actieve comparator:

Na toestemming zal informatie over de zwangerschap en deelnemende baby worden verzameld, inclusief contactgegevens voor de ouder (s), ras/etniciteit, medische geschiedenis, familiegeschiedenis, opleidingsniveau, werkgelegenheidsstatus, burgerlijke staat en andere informatie om de basiskenmerken van deelnemers aan de studie te beoordelen.

Alle toestemming en ingeschreven baby's worden willekeurig toegewezen om beperkte trofische feeds van 24 uur te ontvangen of verlengde trofische feeds van 72 uur na de geboorte voorafgaand aan de vooruitgang van enterale feeds. Aangezien IV-vloeistoffen en parenterale voeding tot 12 uur voorafgaand aan de geïmplementeerde wijziging moeten worden besteld, hebben onderzoekers een periode van 12 uur van vooruitgang (24 tot 36 uur versus 72 tot 84 uur na de geboorte) opgenomen om rekening te houden met deze logistiek en de generaliseerbaarheid van de bevindingen van de proef te waarborgen. De voedingsvolumes worden met 25 tot 30 ml/kg/dag naar voren gebracht totdat volledige feeds (140 ml/kg/dag) binnen twee weken na de geboorte worden bereikt.

Alle deelnemende centra bieden de eigen melk van de ouders als de prioritaire voeding, met menselijke donormelkzit in herberggevallen waarbij POM niet in voldoende hoeveelheden beschikbaar is. Voorgeboorte formule zal niet worden gebruikt. De proef zal aanbevelen dat de versterking plaatsvindt zodra enterale voedingsvolumes van 40 tot 60 ml/kg/dag of hoger worden bereikt en dat IV -katheters worden verwijderd zodra de pasgeborene meer dan 120 ml/kg/dag van enterale feeds is.

Afwijkingen van het voedingsprotocol zullen worden toegestaan ​​als tekenen van voedingsintolerantie aanwezig zijn vóór de oprichting van volledige enterale voeding. Voedingsintolerantie zal worden gedefinieerd als een onderbreking of stopzetting van enterale voeders gedurende een periode groter dan 12 uur voor abnormaal buikonderzoek binnen 14 dagen na de geboorte. Informatie zal ook worden verzameld over het percentage enterale feeds met een vermindering van> 50% in gepland volume gedurende elke periode van 24 uur om te dienen als een extra metriek van voedingsintolerantie.

Het primaire resultaat zal door cultuur worden bewezen late aanvang sepsis. Cultuur bewezen LOS zal worden gedefinieerd als positief bloed-, urine- en/of cerebrospinale vloeistof (CSF) culturen in aanwezigheid van compatibele klinische tekenen van sepsis, die voorkomen tussen postnatale dag 3 en ontslag in het ziekenhuis, waardoor behandeling met antibiotica gedurende 5 dagen of meer nodig is.