Ensayo de alimentación trófica limitada versus extendida (letle de alimentación) (LET-FEED)

Hasta el 30% de todos los recién nacidos muy prematuros (vp; definidos como los nacidos antes de las 32 semanas de gestación) nacidos en los Estados Unidos desarrollan sepsis de inicio tardío (LOS), una infección potencialmente mortal que ocurre después de 72 horas desde el nacimiento. LOS es la principal causa de morbilidad en todos los recién nacidos muy prematuros. Los recién nacidos VP que desarrollan LOS tienen tasas de supervivencia significativamente más bajas (relación de riesgo ajustado [ARR] 0.89, intervalo de confianza [IC] del 95% 0.87-0.90), 32% mayor riesgo de ser dado de alta en oxígeno (ARR 1.32, 95% de IC 1.26-1.38), 288% mayor riesgo de necesidad de una traqueotomía (arr 2.88, 95% de IC 2.47-3.37), y un riesgo de 209% mayor de requerir un tubo de gastrostomía (arr 2.09, IC 95% 1.93-2.57) .27 Por lo tanto, las prácticas clínicas que pueden reducir LOS son de vital importancia para garantizar que los recién nacidos VP no solo sobrevivan, sino que prosperan, viviendo vidas libres de discapacidad o discapacidad.

Uno de los factores más protectores para prevenir LOS es una dieta exclusiva a base de leche humana. La práctica clínica común para los recién nacidos VP incluye el inicio de alimentos enteros a base de leche humana a aproximadamente 20 ml/kg/día (p. Ej. "alimentos tróficos") y luego avanzando progresivamente el volumen de alimentos enterales diariamente hasta alcanzar una cantidad suficiente para lograr una hidratación y nutrición adecuadas (p. Ej. "Feeds completos"). Mientras se avanzan los alimentos enterales, los recién nacidos VP reciben fluidos suplementarios y nutrición adicionales a través de infusiones intravenosas (IV). Sin embargo, cualquier catéter interno para proporcionar una nutrición IV inherentemente aumenta el riesgo de LOS porque el catéter viole la barrera protectora de la piel del recién nacido, aumentando así el riesgo de infección invasiva por microbios cutáneos.

Una forma de reducir la necesidad de líquidos IV es iniciar alimentos enteros de leche humana antes y avanzar más rápido, lo que limita la duración de los catéteres IV de margen. Un beneficio adicional de este enfoque es que la introducción temprana de la leche humana previene la disbiosis del microbioma neonatal que está asociado con LOS. Al prevenir el crecimiento de bacterias dañinas, patógenas y que causan la sepsis dentro del intestino de los recién nacidos VP, estos recién nacidos tienen menos riesgo en general de desarrollar LOS. Sin embargo, estos beneficios son con una dieta exclusiva a base de leche humana, ya que los metaanálisis y las revisiones sistemáticas han demostrado que la fórmula de alimentación aumenta significativamente el riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC), un proceso inflamatorio devastador dentro del sistema gastrointestinal que está asociado con una tasa de mortalidad del 30-50%.

Un ensayo aleatorizado piloto financiado por Gerber (AA Salas PI, Novice Research) que comparó la alimentación progresiva temprana versus retrasada en 60 bebés extremadamente prematuros nacidos en el Hospital de la Universidad de Alabama mostró que la alimentación progresiva temprana redujo la necesidad de acceso venoso central (P = 0.0001) y la nutrición parenteral por 4 días (P = 0.0005). La sepsis probada por la cultura (10% frente a 27%; P = 0.18) tendió a ser menor en el grupo de alimentación progresiva temprana, pero no alcanzó la significación estadística debido a la potencia limitada y el tamaño de la muestra del estudio.

Por lo tanto, la siguiente pregunta natural es si la progresión temprana de los alimentos enterales en un ensayo múltiple mejora los resultados clínicos, a saber, la prevención de la infección invasiva, sin un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la mortalidad. La falta de ensayos clínicos de múltiples centros que evalúan el avance más rápido de los alimentos enterales a los alimentos de volumen completo han dejado a los médicos con incertidumbre sobre los riesgos y beneficios de este enfoque y resultó en una falta de uniformidad en la práctica clínica. Esto ha llevado a diferencias significativas en la forma en que los recién nacidos VP se alimentan en los Estados Unidos y a nivel mundial, con algunos centros que inician y avanzan los alimentos dentro de las primeras horas después del nacimiento y otros que continúan con un pequeño volumen "trófico" alimentados sin ningún avance hasta el día 4 después del nacimiento. Por lo tanto, los médicos que cuidan a los recién nacidos VP necesitan evidencia para determinar la estrategia de avance de alimentación óptima para mejorar sus resultados a corto y largo plazo.

Población de estudio:

Los investigadores inscribirán a 350 bebés muy prematuros nacidos a 25/7 a 31 6/7 semanas de gestación admitida en las seis unidades de cuidados intensivos neonatales participantes. Todos los recién nacidos serán elegibles para este estudio sin considerar el género, el origen étnico, la raza, el estatus socioeconómico o el lenguaje hablado. Esta población de estudio ha sido seleccionada en función de la frecuencia de los ingresos de recién nacidos, la sepsis y la mortalidad general observada en estas edades gestacionales. Los centros participantes incluyen: (1) St. Joseph's Medical Center (Tacoma, WA), (2) Baylor College of Medicine (Houston, TX), (3) Universidad de Alabama (Birmingham, AL), (4) Universidad del Sur de Florida (Tampa, FL) y (5) Universidad de Oklahoma (Oklahoma City, OK).

Consentimiento y aleatorización:

Para garantizar la inscripción oportuna, el consentimiento informado por escrito se obtendrá a más tardar 36 horas después del nacimiento, con un objetivo de inscripción dentro de las 24 horas de nacimiento o prenatalmente. La identificación de posibles participantes provocará una visita de un miembro del equipo de estudio, que se reunirá con los padres en su habitación o la habitación del bebé para explicar el estudio. Durante esta reunión, los riesgos y beneficios asociados con la participación se discutirán a fondo, y se asignará un amplio tiempo para que los padres hagan cualquier pregunta que puedan tener. El consentimiento incluirá que el recién nacido se alimentará con la propia leche de los padres como el alimento enteral priorizado con leche donante como alternativa si POM es de cantidad insuficiente.

Es importante destacar que los participantes estarán seguros de que su bebé recibirá todos los tratamientos necesarios, independientemente de su participación en el estudio. El proceso de aleatorización determinará la asignación de cada participante a su respectivo grupo de estudio.

Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los grupos de estudio que siguen las secuencias de bloque aleatorio generadas por computadora. La Universidad de Washington desarrollará la secuencia e implementará la aleatorización estratificada por edad gestacional utilizando un sistema telefónico central computarizado. Los bebés gemelos y múltiples serán asignados al azar individualmente.

Intervención de estudio y comparador activo:

Después de consentir, se recopilará información sobre el embarazo y el bebé participante, incluida la información de contacto para los padres, la raza/etnia, el historial médico, los antecedentes familiares, el nivel de educación, el estado laboral, el estado civil y otra información para evaluar las características basales de los participantes del estudio.

Todos los bebés consentidos e inscritos serán asignados al azar para recibir alimentos tróficos limitados de 24 horas o alimentos tróficos extendidos de 72 horas después del nacimiento antes del avance de los alimentos enterales. Dado que los líquidos IV y la nutrición parenteral deben ordenarse hasta 12 horas antes del cambio implementado, los investigadores han incluido un período de avance de 12 horas (24 a 36 horas versus 72 a 84 horas después del nacimiento) para tener en cuenta esta logística y garantizar la generalización de los hallazgos del juicio. Los volúmenes de alimentación se avanzarán de 25 a 30 ml/kg/día hasta que se alcancen alimentos completos (140 ml/kg/día) dentro de las dos semanas posteriores a la nacer.

Todos los centros participantes proporcionarán la leche de los padres como alimento priorizado, con la leche de donante humano proporcionó casos de posadas en los que POM no está disponible en cantidades suficientes. La fórmula prematuro no se utilizará. El juicio recomendará que la fortificación ocurra una vez que se logren volúmenes de alimentación enteral de 40 a 60 ml/kg/día o superior y que los catéteres IV se eliminarán una vez que el recién nacido esté por encima de 120 ml/kg/día de alimentos enterales.

Se permitirán desviaciones del protocolo de alimentación si los signos de intolerancia a la alimentación están presentes antes del establecimiento de la alimentación entera completa. La intolerancia a la alimentación se definirá como una interrupción o cese de los alimentos enterales durante un período superior a 12 horas para un examen abdominal anormal dentro de los 14 días posteriores a la nacer. La información también se recopilará sobre el porcentaje de alimentos enterales que tuvieron una reducción de> 50% en el volumen planificado durante cada período de 24 horas para servir como una métrica adicional de intolerancia a la alimentación.

El resultado primario será la sepsis de inicio tardío probado por la cultura. Los LOS probados en cultivo se definirán como cultivos positivos de sangre, orina y/o líquido cefalorraquídeo (LCR) en presencia de signos clínicos compatibles de sepsis, que ocurren entre el día 3 postnatal y el alta hospitalaria, lo que requiere tratamiento con antibióticos durante 5 días o más.