Estudo de alimentação trófica limitada versus prolongada (Let-FEED) (LET-FEED)

Até 30% de todos os recém-nascidos prematuros (VP; definidos como aqueles nascidos antes de 32 semanas de gestação) nascidos nos Estados Unidos desenvolvem sepse tardia (LOS), uma infecção com risco de vida que ocorre após 72 horas após o nascimento. Los é a principal causa de morbidade em todos os recém -nascidos muito prematuros. Os recém-nascidos do vice-presidente que desenvolvem LOS têm taxas de sobrevivência significativamente mais baixas (taxa de risco ajustada [ARR] 0,89, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,87-0,90), 32% aumento do risco de receber alta com oxigênio (ARR 1,32, IC 95% 1,26-1,38), 288% aumentou o risco de precisar de uma traqueostomia (ARR 2,88, IC 95% 2,47-3.37), e um risco aumentado de 209% de exigir um tubo de gastrostomia (ARR 2,09, IC 95% 1,93-2,57) .27 Assim, as práticas clínicas que podem reduzir os Los são extremamente importantes para garantir que os recém -nascidos vice -presidente não apenas sobrevivam, mas também prosperem, vivendo vidas livres de incapacidade ou comprometimento.

Um dos fatores mais protetores na prevenção do LOS é uma dieta exclusiva à base de leite humano. A prática clínica comum para os recém-nascidos vice-presidente inclui o início dos feeds enterais à base de leite humano a aproximadamente 20 ml/kg/dia (por exemplo, "Feeds tróficos") e, em seguida, avançando progressivamente o volume de feeds enteral diariamente até atingir uma quantidade suficiente para obter hidratação e nutrição adequadas (por exemplo, "Feeds completos"). Enquanto os feeds enteral estão sendo avançados, os recém -nascidos VP recebem fluidos e nutrição suplementares adicionais por meio de infusões intravenosas (iv). No entanto, qualquer cateter de habitação para fornecer nutrição IV aumenta inerentemente o risco de LOS, porque o cateter viola a barreira protetora da pele do recém -nascido, aumentando assim o risco de infecção invasiva de micróbios da pele.

Uma maneira de reduzir a necessidade de fluidos intravenosos é iniciar as alimentação de leite humano enteral mais cedo e avançar mais rapidamente, limitando assim a duração dos cateteres IV em habitação. Um benefício adicional dessa abordagem é que a introdução precoce do leite humano impede a disbiose do microbioma neonatal associado ao LOS. Ao impedir o crescimento de bactérias prejudiciais, patogênicas e causadoras de sepse dentro do intestino dos recém-nascidos da VP, esses recém-nascidos têm menor risco de desenvolvimento de LOS. No entanto, esses benefícios são com uma dieta exclusiva à base de leite humano, pois metanálises e revisões sistemáticas demonstraram que a fórmula de alimentação aumenta significativamente o risco de enterocolite necrotizante (NEC), um processo inflamatório devastador dentro do sistema gastrointestinal associado a uma taxa de mortalidade de 30 a 50%.

Um estudo randomizado de Pi-Pilot, financiado por Gerber (AA Salas Pi, prêmio de pesquisa iniciante), que comparou a alimentação progressiva precoce versus atrasada em 60 bebês extremamente prematuros nascidos no Hospital da Universidade do Alabama, mostrou que a alimentação progressiva precoce reduziu a necessidade de acesso venoso central (p = 0,0001) e nutrição parenteral em 4 dias (p = 0,0005). A sepse comprovada pela cultura (10% vs. 27%; P = 0,18) tendeu a ser menor no grupo de alimentação progressiva precoce, mas não alcançou significância estatística devido ao poder limitado e tamanho da amostra do estudo.

Assim, a próxima pergunta natural é se a progressão precoce de feeds enteral em um estudo multicêntrico melhora os resultados clínicos, a prevenção de infecção invasiva, sem aumento do risco de resultados adversos, incluindo mortalidade. A falta de ensaios clínicos multicêntricos que avaliam um avanço mais rápido de feeds enteral para feeds de volume total deixou os médicos com incerteza sobre os riscos e benefícios dessa abordagem e resultou na falta de uniformidade na prática clínica. Isso levou a diferenças significativas na maneira como os recém -nascidos vice -presidente de VP são alimentados nos EUA e globalmente, com alguns centros iniciando e avançando feeds nas primeiras horas após o nascimento e outros continuando pequenos alimentos "tróficos" sem qualquer avanço até o dia 4 após o nascimento. Assim, os médicos que cuidam dos recém-nascidos do vice-presidente precisam de evidência para determinar a estratégia ideal de avanço da alimentação para melhorar seus resultados de curto e longo prazo.

População de estudo:

Os investigadores matricularão 350 bebês muito prematuros nascidos de 25 a 31 a 31 6/7 semanas de gestação admitida nas seis unidades de terapia intensiva neonatal participantes. Todos os recém -nascidos serão elegíveis para este estudo sem relação a gênero, etnia, raça, status socioeconômico ou idioma falado. Esta população de estudo foi selecionada com base na frequência de admissão recém -nascida, sepse e mortalidade geral observada nessas idades gestacionais. Os centros participantes incluem: (1) Centro Médico de St. Joseph (Tacoma, WA), (2) Baylor College of Medicine (Houston, TX), (3) Universidade do Alabama (Birmingham, AL), (4) Universidade do Sul da Flórida (Tampa, FL) e (5) Universidade de Oklahoma (Oklahoma City).

Consentimento e randomização:

Para garantir a inscrição oportuna, o consentimento informado por escrito será obtido o mais tardar 36 horas após o nascimento, com uma meta de matrícula dentro de 24 horas após o nascimento ou pré -natal. A identificação de participantes em potencial levará uma visita de um membro da equipe de estudo, que se encontrará com os pais em seu quarto ou o quarto do bebê para explicar o estudo. Durante esta reunião, os riscos e benefícios associados à participação serão discutidos completamente, e o tempo suficiente será alocado para que os pais façam quaisquer perguntas que possam ter. O consentimento incluirá que o recém -nascido será alimentado com o leite dos pais como a alimentação enteral priorizada com o leite doador como alternativa se o pom for de quantidade insuficiente.

É importante ressaltar que os participantes terão certeza de que sua criança receberá todos os tratamentos necessários, independentemente de seu envolvimento no estudo. O processo de randomização determinará a atribuição de cada participante ao seu respectivo grupo de estudo.

Os participantes serão designados aleatoriamente a um dos grupos de estudo após sequências de blocos aleatórios gerados por computador. A Universidade de Washington desenvolverá a sequência e implementará a randomização estratificada pela idade gestacional usando um sistema telefônico central computadorizado. Os bebês gêmeos e múltiplos serão randomizados individualmente.

Estudo intervenção e comparador ativo:

Após o consentimento, serão coletadas informações sobre a gravidez e o bebê participante, incluindo informações de contato para os pais, raça/etnia, histórico médico, histórico familiar, nível de educação, status de emprego, estado civil e outras informações para avaliar as características basais dos participantes do estudo.

Todos os bebês consentidos e inscritos serão designados aleatoriamente para receber alimentos tróficos limitados de 24 horas ou alimentos tróficos estendidos de 72 horas após o nascimento antes do avanço dos feeds enteral. Dado que os fluidos intravenosos e a nutrição parenteral precisam ser encomendados até 12 horas antes da mudança implementada, os investigadores incluíram um período de 12 horas de avanço (24 a 36 horas versus 72 a 84 horas após o nascimento) para explicar essas logística e garantir a generalização das conclusões do estudo. Os volumes de alimentação serão avançados em 25 a 30 ml/kg/dia até que os alimentos completos (140 ml/kg/dia) sejam atingidos dentro de duas semanas após o nascimento.

Todos os centros participantes fornecerão o leite dos pais como alimentação priorizada, com o leite de doador humano fornecido casos de pousada onde o POM não está disponível em quantidades suficientes. A fórmula prematurada não será usada. O estudo recomendará que a fortificação ocorra quando os volumes de alimentação enteral de 40 a 60 ml/kg/dia ou superior forem alcançados e que os cateteres IV serão removidos assim que o recém -nascido estiver acima de 120 ml/kg/dia de alimentos enteral.

Os desvios do protocolo de alimentação serão permitidos se os sinais de intolerância à alimentação estiverem presentes antes do estabelecimento da alimentação enteral completa. A intolerância à alimentação será definida como uma interrupção ou cessação de alimentação enteral por um período superior a 12 horas para exame abdominal anormal dentro de 14 dias após o nascimento. As informações também serão coletadas na porcentagem de feeds enteral que tiveram uma redução> 50% no volume planejado durante cada período de 24 horas para servir como uma métrica adicional de intolerância à alimentação.

O desfecho primário será a sepse do início tardio comprovado pela cultura. A LOS comprovada pela cultura será definida como culturas positivas de sangue, urina e/ou líquido cefalorraquidiano (LCR) na presença de sinais clínicos compatíveis de sepse, ocorrendo entre o dia 3 pós-natal e a alta hospitalar, necessitando de tratamento com antibióticos por 5 dias ou mais.