Исследование с ограниченным и расширенным трофическим кормлением (LET-FEED) (LET-FEED)

До 30% всех очень преждевременных (вице-президент, определяемые как те, которые родились до 32-недельной недели беременности), рожденные в Соединенных Штатах, развивается поздний сепсис (LOS), опасная для жизни инфекция, которая происходит через 72 часа после рождения. LOS является основной причиной заболеваемости у всех очень преждевременных новорожденных. Новорожденные вице-президента, которые развивают LOS, имеют значительно более низкую выживаемость (скорректированный коэффициент риска [ARR] 0,89, 95% доверительный интервал [CI] 0,87-0,90), 32% повышенный риск разряжения на кислороде (ARR 1,32, 95% ДИ 1,26-1,38), 288% повышенный риск необходимости трахеостомии (ARR 2,88, 95% CI 2,47-3,37), и на 209% повышенный риск требования гастростомической трубки (ARR 2,09, 95% ДИ 1,93-2,57) .27 Таким образом, клинические практики, которые могут уменьшить LOS, критически важны для обеспечения того, чтобы новорожденные вице -президента не только выживали, но и процветают, жили, свободные от инвалидности или нарушения.

Одним из наиболее защитных факторов в предотвращении LOS является эксклюзивная диета на основе молока человека. Общая клиническая практика для новорожденных вице-президента включает в себя начальные энтеральные кормления на основе молока на основе человека примерно на 20 мл/кг/день (например, «Трофические кормления»), а затем постепенно продвигая объем энтеральных кормов ежедневно, пока не достигнет достаточного количества для достижения адекватной гидратации и питания (например, "Полные каналы"). В то время как энтеральные кормы продвигаются, новорожденные вице -президента получают дополнительные дополнительные жидкости и питание через внутривенные (IV) инфузии. Тем не менее, любой постоянный катетер, обеспечивающий внутривенное питание по своей природе, увеличивает риск развития LOS, потому что катетер нарушает защитный кожный барьер новорожденного, тем самым увеличивая риск инвазивной инфекции из кожи микробов.

Одним из способов уменьшить потребность в внутривенных жидкостях является инициировать энтеральное человеческое молоко кормление ранее и быстрее подавать корм, что ограничивает продолжительность постоянных катетеров IV. Дополнительным преимуществом этого подхода является то, что раннее внедрение человеческого молока предотвращает дисбиоз микробиома новорожденных, который связан с LOS. Предотвращая рост вредных, патогенных, вызывающих сепсис бактерий в кишечнике новорожденных вице-президента, эти новорожденные имеют в целом меньший риск развития LOS. Тем не менее, эти преимущества приносят исключительную диету на основе молока человека, так как метаанализ и систематические обзоры продемонстрировали, что кормление формулы значительно увеличивает риск некротического энтероколита (NEC), разрушительного воспалительного процесса в желудочно-кишечной системе, который связан со смертностью 30-50%.

Фамиссия Гербера (AA Salas Pi, Nepice Research Award), пилотное рандомизированное исследование, в котором сравнивалось раннее и отсроченное прогрессирующее кормление у 60 чрезвычайно недоношенных детей, родившихся в больнице Университета Алабамского университета, показало, что раннее прогрессирующее кормление снижало потребность в доступе к центральному венозным. Доказанный на культуре сепсис (10% против 27%; р = 0,18), как правило, был ниже в группе раннего прогрессирующего кормления, но не достиг статистической значимости из-за ограниченной мощности и размера выборки исследования.

Таким образом, естественный следующий вопрос заключается в том, улучшать ли раннее развитие энтеральных кормов в многоцентровом исследовании клинические результаты, а именно профилактику инвазивной инфекции, без повышенного риска неблагоприятных исходов, включая смертность. Отсутствие многоцентровых клинических испытаний, оценивающих более быстрое продвижение энтеральных кормов для кормов для полного объема, оставило клиницистов с неопределенностью в отношении рисков и преимуществ этого подхода и привело к отсутствию однородности в клинической практике. Это привело к значительным различиям в том, как новорожденные вице -президента питаются по всей территории США и во всем мире, и некоторые центры, инициирующие и продвигающие корм, в течение первых нескольких часов после рождения, а другие продолжают каналы «Трофик» в небольшом объеме без какого -либо продвижения до 4 -го дня после рождения. Таким образом, клиницисты, ухаживающие за новорожденными вице-президентом, находятся остро нуждаются в доказательствах для определения оптимальной стратегии продвижения по кормлению для улучшения их краткосрочных и долгосрочных результатов.

Исследовательская популяция:

Следователи зарегистрируют 350 очень недоношенных детей, родившихся в 25 0/7 до 31 6/7 недель, поступив в шесть участвующих подразделений интенсивной терапии новорожденных. Все новорожденные будут иметь право на это исследование без относительно пола, этнической принадлежности, расы, социально -экономического статуса или языка. Эта исследовательская популяция была отобрана на основе частоты приема новорожденных, сепсиса и общей смертности, наблюдаемой в этих гестационных возрастах. Участвующие центры включают в себя: (1) Медицинский центр Святого Иосифа (Такома, Вашингтон), (2) Медицинский колледж Бэйлора (Хьюстон, Техас), (3) Университет Алабамы (Бирмингем, Ал), (4) Университет Южной Флориды (Тампа, Флорида) и (5) Университет штата Оклахома (штат Оклахома, ОК).

Согласие и рандомизация:

Чтобы обеспечить своевременное зачисление, письменное информированное согласие будет получено не позднее, чем через 36 часов после рождения, с целью зачисления в течение 24 часов после рождения или пренатально. Идентификация потенциальных участников привлечет посещение члена учебной группы, который встретится с родителями (-ами) в своей комнате или в комнате ребенка, чтобы объяснить исследование. Во время этой встречи риски и выгоды, связанные с участием, будут тщательно обсуждены, и для родителей будет выделено достаточно времени, чтобы задать любые вопросы, которые они могут возникнуть. Согласие будет включать в себя то, что новорожденный будет питать собственное молоко родителем в качестве приоритетного энтерального корма с донорским молоком в качестве альтернативы, если POM имеет недостаточное количество.

Важно отметить, что участники будут уверены, что их младенец получит все необходимые методы лечения независимо от их участия в исследовании. Затем процесс рандомизации определит назначение каждого участника их соответствующей учебной группе.

Участники будут случайным образом распределены в одну из исследовательских групп после сгенерированных компьютерных последовательностей. Вашингтонский университет разработает последовательность и реализует стратифицированную рандомизацию по гестационному возрасту с использованием компьютеризированной центральной телефонной системы. Близнецы и несколько детей будут рандомизированы индивидуально.

Исследовательское вмешательство и активный компаратор:

После согласия будет собрана информация о беременности и участию младенцев, включая контактную информацию для родителей (ов), расу/этническую принадлежность, историю болезни, историю семьи, уровень образования, статус занятости, семейное положение и другую информацию для оценки базовых характеристик участников исследования.

Все согласие и зарегистрированные дети будут случайным образом распределены для получения либо ограниченных трофических кормов в 24 часа, либо расширенные трофические подачи через 72 часа после рождения до развития энтеральных кормов. Учитывая, что внутривенные жидкости и парентеральное питание должны быть заказаны до 12 часов до внедренного изменения, следователи включали 12-часовой период прогресса (от 24 до 36 часов против 72-84 часа после рождения) для учета этих логистиков и обеспечения обобщения результатов испытания. Объем кормления будет продвигаться на 25-30 мл/кг/день до тех пор, пока в течение двух недель рождения не будут достигнуты полные подачи (140 мл/кг/день).

Все участвующие центры будут предоставлять собственное молоко родителем в качестве приоритетного корма, причем донорское молоко для человека предоставит случаи, когда POM не доступен в достаточных количествах. Прекрасные формулы не будут использоваться. Испытание будет рекомендовать, чтобы укрепление произошло после достижения энтерального объема кормления от 40 до 60 мл/кг/день или выше, и что катетеры IV будут удалены после того, как новорожденный превышает 120 мл/кг/день энтеральных кормов.

Отклонения от протокола кормления будут разрешены, если признаки непереносимости кормления присутствуют перед созданием полного энтерального кормления. Непереносимость кормления будет определяться как прерывание или прекращение энтеральных кормов в течение периода, превышающего 12 часов для аномального обследования живота в течение 14 дней после рождения. Информация также будет собрана на процент энтеральных каналов, которые имели> на 50% снижение запланированного объема в течение каждого 24-часового периода, чтобы служить дополнительной метрикой непереносимости питания.

Основным результатом будет проверен в культуре позднее сепсис. Прогнозированный культурам LOS будет определяться как положительные культуры крови, мочи и/или спинномозговой жидкости (CSF) в присутствии совместимых клинических признаков сепсиса, возникающих между послеродовым днем ​​3 и выписками в больнице, что требует лечения антибиотиками в течение 5 дней или более.