Begrenzte versus erweiterte trophische Fütterungsversuch (LET-Feed) (LET-FEED)

Bis zu 30% aller sehr Frühgeborenen (VP; definiert als diejenigen, die vor der 32-Wochen-Schwangerschaft geboren wurden), entwickeln Neugeborene, die in den USA geboren wurden, eine späte Sepsis (LOS), eine lebensbedrohliche Infektion, die nach 72 Stunden von der Geburt auftritt. LOS ist die häufigste Ursache für Morbidität in allen sehr Frühgeborenen. VP-Neugeborene, die LOS entwickeln, weisen signifikant niedrigere Überlebensraten auf (angepasstes Risikoverhältnis [ARR] 0,89, 95% -Konfidenzintervall [CI] 0,87-0,90), 32% erhöhtes Risiko, auf Sauerstoff abgeleitet zu werden (ARR 1,32, 95% CI 1,26-1,38), 288% erhöhtes Risiko für eine Tracheotomie (ARR 2,88, 95% CI 2,47-3,37), und ein 209% erhöhtes Risiko für eine Gastrostomie-Röhre (ARR 2.09, 95% CI 1,93-2,57) .27 .27 Daher sind klinische Praktiken, die LOS reduzieren können, von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass VP -Neugeborenen nicht nur überleben, sondern auch gedeiht, lebendig leben, frei von Behinderungen oder Beeinträchtigungen.

Einer der schützendsten Faktoren bei der Vorbeugung von LOS ist eine exklusive Ernährung auf Muttermilchbasis. Die gemeinsame klinische Praxis für VP-Neugeborene umfasst die Start von Enteral-Feeds auf Humanmilchbasis bei ca. 20 ml/kg/Tag (z. "Trophische Futtermittel") und dann schrittweise das Volumen der enteralen Futtermittel täglich voranzutreiben, bis eine ausreichende Menge erreicht ist, um eine angemessene Hydratation und Ernährung zu erreichen (z. "volle Feeds"). Während enterale Futtermittel fortgeschritten werden, erhalten VP -Neugeborenen zusätzliche ergänzende Flüssigkeiten und Ernährung über intravenöse (iv) Infusionen. Jeder innewohnende Katheter zur Bereitstellung von IV -Ernährung erhöht jedoch das Risiko von LOS, da der Katheter die schützende Hautbarriere des Neugeborenen verletzt und damit das Risiko einer invasiven Infektion von Hautmikroben erhöht.

Eine Möglichkeit, die Notwendigkeit von IV -Flüssigkeiten zu verringern, besteht darin, früher enterale Muttermilchfuttermittel zu initiieren und Futtermittel schneller voranzutreiben, wodurch die Dauer der IV -Katheter in Verleihung begrenzt wird. Ein zusätzlicher Vorteil dieses Ansatzes besteht darin, dass die frühzeitige Einführung der Muttermilch eine Dysbiose des mit LOS verbundenen Neugeborenenmikrobioms verhindert. Durch die Verhinderung des Wachstums von schädlichen, pathogenen, sepsisbezogenen Bakterien im Darm von VP-Neugeborenen haben diese Neugeborenen insgesamt weniger Risiko, LOS zu entwickeln. Diese Vorteile sind jedoch mit einer ausschließlichen Ernährung auf Humanmilchbasis, da Metaanalysen und systematische Überprüfungen gezeigt haben, dass die Fütterung der Formel das Risiko einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) erheblich erhöht, eine verheerende Entzündungsprozesse innerhalb des Magen-Darm-Systems, das mit einer Mortalitätsrate von 30-50% verbunden ist.

Ein von Gerber finanziertes (AA Salas PI, Novice Research Award), randomisierter Studie, der eine frühzeitige im Vergleich zu verzögerte progressive Fütterung in 60 extrem vorzeitigen Säuglingen im Krankenhaus der Universität von Alabama zeigte, dass eine frühzeitige progressive Fütterung die Notwendigkeit des Zugangs zur zentralen venösen (p = 0,0001) und die parenterale Ernährung um 4 Tage (P = 0,0005) verringerte. Die kulturbedingte Sepsis (10% gegenüber 27%; p = 0,18) war in der frühen progressiven Fütterungsgruppe tendenziell niedriger, erreichte jedoch aufgrund der begrenzten Leistung und der Stichprobengröße der Studie keine statistische Signifikanz.

Die natürliche nächste Frage ist daher, ob ein frühzeitiges Fortschreiten von enteralen Futtermitteln in einer multizentrischen Studie die klinischen Ergebnisse, nämlich die Prävention einer invasiven Infektion, verbessert, ohne ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ergebnisse einschließlich Mortalität. Das Fehlen von klinischen Studien mit mehreren Zentren zur Bewertung einer schnelleren Weiterentwicklung von enteralen Futtermitteln zu Vollvolumen-Feeds hat Kliniker Unsicherheit über die Risiken und Vorteile dieses Ansatzes und zu einem Mangel an Einheitlichkeit in der klinischen Praxis geführt. Dies hat zu signifikanten Unterschieden bei der Fütterung von VP -Neugeborenen in den USA und weltweit geführt. Einige Zentren initiieren und vorrückten die Feeds innerhalb der ersten Stunden nach der Geburt und andere, die bis zum 4 -jährigen Tag nach der Geburt "Trophische" Futtermittel ohne Aufstieg fortgesetzt werden. Daher müssen Kliniker, die sich um VP-Neugeborene kümmern, dringend nachweisen, um die optimale Strategie zur Fortschritt der Fütterung zu bestimmen, um ihre kurz- und langfristigen Ergebnisse zu verbessern.

Studienpopulation:

Die Ermittler werden 350 vorzeitige Säuglinge anmelden, die zu 25 0/7 bis 31 6/7 Schwangerschaftswoche geboren wurden, die in die sechs teilnehmenden Intensivstationen für Neugeborene zugelassen wurden. Alle Neugeborenen können diese Studie ohne Gender, ethnische Zugehörigkeit, Rasse, sozioökonomischer Status oder Sprache berechtigt haben. Diese Studienpopulation wurde aufgrund der Häufigkeit von Neugeborenen -Zulassungen, Sepsis und der Gesamtmortalität ausgewählt, die in diesen Schwangerschaftsalter beobachtet wurden. Zu den teilnehmenden Zentren gehören: (1) St. Joseph's Medical Center (Tacoma, WA), (2) Baylor College of Medicine (Houston, TX), (3) Universität Alabama (Birmingham, Al), (4) Universität von Südflorida (Tampa, FL) und (5) Universität von Oklahoma (Oklahoma City, OK).

Zustimmung und Randomisierung:

Um eine rechtzeitige Einschreibung zu gewährleisten, wird eine schriftliche Einverständniserklärung spätestens 36 Stunden nach der Geburt eingeholt, wobei das Ziel der Einschreibung innerhalb von 24 Stunden nach Geburt oder vorgeburtlich eingeschrieben ist. Die Identifizierung potenzieller Teilnehmer führt zu einem Besuch eines Studienteams, das sich mit den Eltern in ihrem Zimmer oder im Zimmer des Babys trifft, um die Studie zu erklären. Während dieses Treffens werden die mit der Teilnahme verbundenen Risiken und Vorteile gründlich diskutiert, und es werden ausreichend Zeit für die Eltern bereitgestellt, alle Fragen zu stellen, die sie möglicherweise haben. Die Zustimmung wird einschließen, dass das Neugeborene die eigene Milch des Elternteils als priorisierte enterale Futtermittel mit Spendermilch als Alternative füttert, wenn POM unzureichend ist.

Wichtig ist, dass die Teilnehmer sicher sein werden, dass ihr Kind alle notwendigen Behandlungen unabhängig von ihrer Beteiligung an der Studie erhalten wird. Der Randomisierungsprozess bestimmt dann die Zuordnung jedes Teilnehmers zu seiner jeweiligen Studiengruppe.

Die Teilnehmer werden nach dem computergenerierten zufälligen Blocksequenzen zufällig einer der Studiengruppen zugeordnet. Die Universität Washington wird die Sequenz entwickeln und mithilfe eines computergestützten zentralen Telefonsystems geschichtete Randomisierung nach dem Gestationsalter implementieren. Zwillings- und mehrere Säuglinge werden einzeln randomisiert.

Studienintervention und aktiver Komparator:

Nach der Einwilligung werden Informationen über die Schwangerschaft und das teilnehmende Kind gesammelt, einschließlich Kontaktinformationen für die Eltern, Rasse/ethnische Zugehörigkeit, Krankengeschichte, Familiengeschichte, Bildungsniveau, Beschäftigungsstatus, Familienstand und andere Informationen zur Beurteilung der Basismerkmale der Studienteilnehmer.

Alle zugestimmten und eingeschriebenen Säuglinge werden zufällig zugeordnet, um entweder begrenzte trophische Futtermittel von 24 Stunden oder eine erweiterte trophische Futtermittel von 72 Stunden nach der Geburt zu erhalten. Angesichts der Tatsache, dass IV-Flüssigkeiten und parenterale Ernährung bis zu 12 Stunden vor der implementierten Änderung bestellt werden müssen, haben die Ermittler einen Aufstiegszeitraum von 12 Stunden (24 bis 36 Stunden gegenüber 72 bis 84 Stunden nach der Geburt) einbezogen, um diese Logistik zu berücksichtigen und die Generalisierbarkeit der Ergebnisse des Versuchs zu gewährleisten. Die Fütterungsvolumina werden um 25 bis 30 ml/kg/Tag fortgeschritten, bis die vollständigen Futtermittel (140 ml/kg/Tag) innerhalb von zwei Wochen nach der Geburt erreicht werden.

Alle teilnehmenden Zentren stellen die eigene Milch der Eltern als priorisierte Futter an, wobei menschliche Spendermilch in Inn -Koffer bereitgestellt wird, in denen POM nicht in ausreichenden Mengen verfügbar ist. Frühgeborene Formel wird nicht verwendet. Der Versuch wird empfehlen, dass die Befestigung erfolgt, sobald enterale Fütterungsvolumina von 40 bis 60 ml/kg/Tag oder höher erreicht werden und die IV -Katheter entfernt werden, sobald das Neugeborene über 120 ml/kg/Tag enteraler Futtermittel liegt.

Abweichungen vom Fütterungsprotokoll sind zulässig, wenn Anzeichen einer Fütterungsintoleranz vor der Feststellung einer vollständigen enteralen Fütterung vorhanden sind. Die Fütterungsintoleranz wird als Unterbrechung oder Beendigung von enteralen Futtermitteln für einen Zeitraum von mehr als 12 Stunden für abnormale Bauchuntersuchungen innerhalb von 14 Tagen nach der Geburt definiert. Informationen werden auch über den Prozentsatz der enteralen Feeds gesammelt, die über jeden 24-Stunden-Zeitraum eine zusätzliche Verringerung des geplanten Volumens um> 50% reduziert haben, um als zusätzliche Metrik der Fütterungsunverträglichkeit zu dienen.

Das primäre Ergebnis wird von Kultur-Sepsis im späten Einsetzen der Sepsis sein. Kulturprob-LOS werden in Gegenwart kompatibler klinischer Anzeichen einer Sepsis, die zwischen postnataler Tag 3 und Krankenhausentladung auftreten, als positive Blut-, Urin- und/oder cerebrospinale Flüssigkeitskulturen (CSF) -Kulturen (CSF) definiert.