Řízená regenerace kosti v dolním zadním bezzubém oblouku pomocí resorbovatelné nebo neresorbovatelné membrány.

Nedostatek dostatečné kosti pro umístění implantátu v důsledku předchozí anamnézy parodontálního onemocnění, traumatické extrakce zubu nebo úbytku kosti z dlouhodobého používání snímatelné protézy je běžnou výzvou v implantologické stomatologii. Bylo hlášeno, že úbytek kosti po extrakci zubu se pohybuje mezi 40 % a 60 % během prvních 3 let a poté se odhaduje na 0,25 % až 0,5 % ročně.

Alveolární atrofie označuje patologický stav, kdy dochází k mírnému až těžkému resorpci alveolární kosti v důsledku ztráty zubů. Když jsou zuby ztraceny, je ztracen také funkční podnět pro alveolární kost, což vede k předvídatelné resorpci kosti. Vzorec resorpce se liší v závislosti na lokalizaci, kde v mandibule je resorpce alveolární kosti primárně horizontální, zatímco v interforaminálních oblastech má tendenci být centripetální a v retroforaminálních oblastech je resorpce vertikální a centrifugální. Přítomnost nervus alveolaris inferior (IAN) dále komplikuje léčbu v zadních oblastech mandibuly při použití osteointegrovaných implantátů. Tyto výzvy vyžadují pečlivé plánování a zvážení během umístění implantátu pro dosažení úspěšných výsledků.

K regeneraci kosti v oblastech s nedostatky se používá různých metod, včetně použití autogenních nebo alogenních blokových štěpů (kortikálních, spongiózních nebo kortiko-spongiózních), technik rozštěpení hřebene, distrakční osteogeneze, ortodontického pohybu zubů a řízené regenerace kosti (GBR) s nebo bez dalších výplňových materiálů.

Pro regeneraci kosti bylo použito mnoho materiálů s probíhajícím výzkumem v této oblasti k řešení kostních defektů. Zejména v kontextu rozšířeného používání implantátů byly k léčbě orálních a maxilofaciálních kostních defektů použity různé možnosti, jako je autogenní kost, alogenní kost a syntetická kost. Ačkoli čerstvá autogenní kost poskytuje optimální regenerační výsledky díky svým osteoindukčním a osteokonduktivním vlastnostem, přináší nevýhody, jako je bolest a edém z poranění dárcovského místa, omezený objem odběru a vysoké míry resorpce štěpu. V důsledku toho alogenní kostní štěpové materiály, které postrádají vnitřní kapacitu kostní regenerace, ale odstraňují potřebu dalšího dárcovského místa, získaly významné použití. Avšak kvůli jejich zdroji od jiných jedinců mohou tyto tkáně vyvolat imunitní odpověď v recipientních tkáních, což představuje potenciální antigenní výzvu.

Bariérové membrány hrají klíčovou roli v řízené regeneraci kosti (GBR), přičemž se používají různé typy resorbovatelných (perikardiální kolagen …) a neresorbovatelných membrán. (e-PTFE, d-PTFE…).

Polytetrafluorethylen (PTFE) slouží jako základní materiál pro nejvýznamnější a nejranější neresorbovatelné membrány používané klinicky. Tato látka je odvozena z nerozvětveného, lineárního, polokrystalického polymeru skládajícího se z kombinace fluoru a uhlíku. PTFE spadá do kategorie polyhaloolefinů a je klasifikován jako termoplastický materiál. Kromě toho je široce uznáván pro svou vysokou inertnost. K překonání tohoto nedostatku byly vytvořeny membrány vyztužené titanem. Titanová kostra s vysokou pevností a tuhostí je vložena do PTFE membrány, aby jí poskytla vynikající plasticitu a objemovou stabilitu.

Bylo zavedeno několik typů PTFE membrán (e-PTFE a d-PTFE). e-PTFE membrána podporuje uchycení tkáňových buněk a stabilizuje rány tím, že má malé póry, které omezují migraci pojivové tkáně a epiteliálních buněk. Avšak její vystavení ústní dutině zvyšuje riziko bakteriální penetrace a často vyžaduje předčasné odstranění, což může negativně ovlivnit výsledky. Resorbovatelné membrány mají vyšší míru resorpce po vystavení, což vede k potenciálním nežádoucím účinkům. Schopnost e-PTFE membrány přilnout k tkáni často vyžaduje druhou operaci pro odstranění. V důsledku toho jsou nyní místo e-PTFE membrán široce používány neresorbovatelné membrány. Použití d-PTFE v stomatologii získává přijetí díky své menší velikosti pórů, což snižuje riziko bakteriální kontaminace při ponechání vystavené v ústní dutině. d-PTFE membrány účinně udržují prostor, stabilizují rány a umožňují dostatek času pro regeneraci kosti. Jejich nepřichycení k tkáni umožňuje odstranění přes mukózní lalok bez způsobení traumatu. Přesto kvůli omezené porozitě adekvátní krevní zásobení oblasti závisí na dřeníkovém prostoru a kortikálních perforacích pro úspěšnou regeneraci kosti

V současné době se membrány vyztužené titanem staly dobře zavedeným základním materiálem pro vytváření stabilních objemů příznivých pro osteogenní prostor, čímž usnadňují regeneraci kostní tkáně v klinických podmínkách. Podle nedávné metaanalýzy se d-PTFE vyztužené titanem ukázalo jako optimální volba pro řízenou regeneraci kosti (GBR) nebo řízenou regeneraci tkáně (GTR), protože prokázalo nejvyšší potenciál vertikální regenerace kosti spolu s nízkým výskytem komplikací. Proto resorbovatelné membrány, které mohou napodobovat účinky neresorbovatelných, získaly v poslední době pozornost. Například jsme zvolili perikardium, resorbovatelnou membránu odvozenou z lidské perikardiální tkáně. Perikardium je vak z vláknité a serózní tkáně, který obklopuje srdce u savců. Bylo široce používáno v kardiochirurgii pro úkoly, jako je rekonstrukce, oprava chlopní a uzavření perikardiální vrstvy. Perikardiální tkáň je proslulá svými vynikajícími manipulačními vlastnostmi a konzistentní schopností udržet stehy. Dále má vrozené vlastnosti, které ji činí odolnou vůči trombóze a infekci. Xenogenní perikardium, pocházející hlavně z hovězích a vepřových zdrojů a občas z koňských zdrojů, je běžně používáno. Tyto tkáně jsou dostupné ve velkých náplastech, což umožňuje přizpůsobené tvarování pro různé kardiovaskulární procedury. Převážně složené z kolagenních vláken má xenogenní perikardium elastické vlastnosti, které mu umožňují přizpůsobit se složitým anatomickým strukturám.

Výběr vhodné tkáňové bariéry zahrnuje zvážení různých vlastností perikardiální membrány. Mezi ně patří její fyzikální charakteristiky, biokompatibilita, biodegradabilita, imunogenicita, schopnost přitahovat a stimulovat fibroblasty periodontálního vazu, stejně jako její schopnost podporovat adherenci a proliferaci regeneračních buněk. Dále je klíčový pro její úspěch potenciál membrány účinně utěsnit podkladový defekt. Perikardiální membrány prokázaly silné zesíťování, což naznačuje delší dobu pro resorpci.

Dále perikardiální membrána poskytuje lešení pro uchycení, migraci a proliferaci fibroblastů periodontálního vazu, čímž podporuje regeneraci měkkých tkání. Jako součást řízené regenerace kosti perikardiální membrána usnadňuje uvolňování růstových faktorů a zachovává krevní zásobení postižené oblasti, čímž podporuje růst kosti a měkké tkáně a umožňuje regeneraci periodontálních tkání.

Perikardium našlo široké použití při regeneraci kostních defektů kolem implantátů nebo sloužilo jako bariérová membrána pro perforace maxilárního sinu. Avšak stále je nedostatek klinických studií hodnotících tyto procedury.

V tomto kontextu je cílem této studie porovnat účinnost neresorbovatelné membrány versus resorbovatelné membrány v řízené regeneraci kosti v atrofické zadní mandibule.

Nulová hypotéza je, že neexistuje významný rozdíl mezi perikardiem a d-PTFE membránou.

Primárním cílem této studie je klinicky, radiograficky a histologicky vyhodnotit a porovnat účinnost nativní perikardiální prasečí kolagenové membrány (Botiss Jason®) versus d-PTFE neresorbovatelné membrány pro horizontální augmentaci alveolárního hřebene u pacientů s atrofií zadní mandibuly. Do protokolu bude zařazeno dvacet částečně edentulních pacientů s horizontálním nedostatkem kosti v zadním mandibulárním hřebeni vyžadujícím kostní augmentaci a implantátem podporovanou restauraci, kteří budou odesláni na parodontologické oddělení na fakultě stomatologie na Beirut Arab University v Libanonu. Subjekty budou náhodně přiřazeny do jedné ze 2 skupin: kontrolní (skupina A:10), kteří obdrží GBR pomocí d-PTFE bariéry, a experimentální (skupina B:10), kteří obdrží GBR pomocí nativní perikardiální kolagenové membrány. Subjekty z obou skupin budou léčeny vybranou bariérou a podkladovým prostor vytvářejícím kompozitním štěpem z xenograftu plus autogenní kosti, aby pomohly podpořit nadložní membránu.

Inkluzní kritéria:

1. Oba muži a ženy ve věku 18 let nebo starší
2. Mandibulární zadní atrofický alveolární hřeben vyžadující procedury horizontální kostní augmentace před umístěním implantátu.
3. Výška alveolární kosti vhodná pro umístění implantátu.
4. Bez jakéhokoli lokálního nebo systémového stavu, který by mohl kontraindikovat proceduru rozšíření hřebene
5. Schopnost porozumět a přijmout podmínky studie.
6. Pokračující účast po dobu alespoň 1 roku sledování. Exkluzní kritéria

1. Těžcí kuřáci (tj. 2 nebo více balení cigaret denně); 2. Nedostatečná ústní hygiena 3. Akutní lokální nebo systémová infekce 4. Pacienti s jakýmkoli systémovým onemocněním, které může ovlivnit hojení kosti; 5. Těhotenství nebo možnost otěhotnění během studie; a 6. Závislost na drogách nebo alkoholu Metody

Všichni pacienti budou podrobeni předoperační fázi, která zahrnuje:

1. Anamnéza pacienta:

   1. Osobní anamnéza
   2. Minulá lékařská a stomatologická anamnéza

2. Klinické a radiografické vyšetření

   1. Bude provedeno jak mimorální, tak vnitrorální vyšetření
   2. Rutinní panoramatický rentgen pro výběr pacienta
   3. CBCT rentgen pro preoperativní hodnocení místa implantátu

3. Fáze 1 terapie:

   a. Vzdělávání v kontrole plaku: i. Kontrola stravy (u pacienta s hojným kazem) ii. Odstranění zubního kamene a hladké kořenové plochy iii. Korekce restaurativních a protetických dráždivých faktorů iv. Vyhloubení kazu a restaurace (dočasná nebo finální, v závislosti na tom, zda byla stanovena definitivní prognóza zubu a lokalizace kazu) v. Antimikrobiální terapie (lokální nebo systémová, pokud je potřeba) b. Každý pacient podstoupí opatření ústní hygieny, jako je elektronické skalování, leštění a používání ústní vody po několik dní.

4. Chirurgická fáze

   1. Příprava pacienta:

      • Mimorální drhnutí s 5% roztokem povidon-jodu.
      • Ústa pacienta budou vypláchnuta roztokem chlorhexidin-diglukonátu 0,2 % po dobu 2 minut.

   2. Chirurgické procedury FÁZE 1

      • Bude podáno lokální anestetikum pomocí 4% hydrochloridu lidokainu.
      • Středohřebenový horizontální řez v keratinizované tkáni edentulního hřebene.
      • Bude proveden vertikální řez pro koronální posun laloku.
      • Bude provedeno periostální uvolnění laloku.
      • Bude provedena disekce k odstranění napětí a svalových vláken v laloku, aby byl lalok bez napětí a koronálně posunutý.
      • Kortikální perforace budou provedeny s vrtáčkem #8 kulatým.
      • Budou umístěny 8-mm stanové šrouby s 3 mm zapuštěnými do kosti.
      • Odběr kosti pomocí škrabky na kost.
      • Vytvoření 50:50 kostních směsí xenograftu a autogenní kosti a umístění
      • Lingvální fixace membrán d-PTFE vyztužených titanem (cytoplast ti-250xl; osteogenics biomedical) ve skupině A nebo fixace perikardiální nativní kolagenové membrány (jason membrána) ve skupině B.
      • Vyplnění a adaptace směsi biomateriálu pod membránou.
      • Bukální fixace pomocí dvou nebo tří minišroubů (pro-fix membránové fixační šrouby)
      • Beznapěťový primární uzávěr pomocí dvojitého řádkového šití stehy z PTFE (4-0) a stehy z PGA (4-0 a 6-0)
      • Pacientům budou poskytnuty písemné pooperační pokyny a medikace. Ty zahrnují tablety amoxicilinu 500 mg, hydrocodon/APAP 10/325, 0,12% roztok chlorhexidinu a ibuprofen 600 mg, ústní vodu s chlorhexidin-glukonátem (0,12% t.i.d.) a topický chlorhexidin aplikovaný 4krát denně na chirurgické místo.

Kónický paprskový volumetrický tomogram (CBVT). Dva CBVT, jeden před a jeden po 6 měsících, budou zaznamenány s dříve použité akrylovou šablonou s radiopakním indikátorem na místě. Jeden jediný vyšetřovatel, který bude zaslepený a kalibrovaný pro procedury, vyhodnotí snímky. Pro kalibraci vyšetřovatel vyhodnotí 10 snímků 2krát v intervalu 24 hodin a změří primární výsledek, tj. horizontální tloušťku kosti. Shoda měření bude hodnocena pomocí intraklasické korelace. Budou hodnoceny následující míry: 1) Horizontální tloušťka kosti, měřená na 3 úrovních (3, 5 a 7mm vzdálených od kostního hřebene); 2) Výška kosti, vzdálenost mezi kostním hřebenem a pevným referenčním bodem; 3) Horizontální a výškový zisk kosti, variace mezi výchozími a konečnými měřeními obou parametrů (Δ=konečný-počáteční). Dále bude hodnocen objemového zisku kosti.

Výstupy zaměřené na pacienta. Pooperační bolest a nepohodlí a spotřeba analgetik budou hodnoceny pomocí dotazníku během následujících 7 pooperačních dnů. Pacienti budou požádáni, aby monitorovali svou pooperační bolest/nepohodlí a počet dnů na analgetikách během tohoto období.

Histologická analýza. Po 6 měsících bude místo znovu otevřeno. Obrys laloku bude podobný první operaci. Chirurgický přístup bude omezen na hřebenovou oblast kromě skupiny 3. Titanové šrouby budou odstraněny ve skupině 1. Neresorbovatelná membrána a pseudo-membránová vrstva budou odstraněny ve skupině 3. K odebrání jádrové biopsie na předplánovaných pozicích implantátu pro histomorfometrickou analýzu bude použit 2mm trepanový vrták. Kořenové zubní implantáty budou umístěny s příslušnými délkami a průměry. Plocha a procento ploch budou hodnoceny pro nově vytvořenou kost, dřeníkové prostory a částice kostního štěpu.

Klinické měření: bude zaznamenána frekvence komplikací, tj. epizody supurace, expozice membrány a dehiscence stehů. Dále bude vyhodnocen točivý moment při vkládání implantátu.

Statistické analýzy Deskriptivní statistika bude vyjádřena jako průměr ± směrodatná odchylka a procento. Normalita bude testována pomocí Shapiro-Wilk testu. Hodnoty odkazující na VAS skóre budou porovnány pomocí jednosměrné ANOVA (Wilcoxon v případě dat s nenormálním rozdělením), horizontální zisk kosti bude hodnocen s opakovanými měřeními variance. Frekvence místních účinků bude hodnocena s X2. Pro histologické analýzy bude objem vitální kosti, zbytků štěpu a pojivové tkáně měřen na základě průměrů procent a porovnán pomocí jednosměrné ANOVA (Wilcoxon v případě dat s nenormálním rozdělením). Pro všechny analýzy bude použita hladina významnosti 5 %.