Geleide Botregeneratie in de Onderste Posterieure Tandeloze Kaakboog met Behulp van Resorbeerbaar of Niet-Resorbeerbaar Membraan.

Gebrek aan voldoende bot voor implantaatplaatsing als gevolg van een eerdere geschiedenis van parodontale aandoeningen, traumatische tandextractie of botverlies door langdurig gebruik van een uitneembare prothese, is een veelvoorkomende uitdaging in de implantaat tandheelkunde. Botverlies na tandextractie is gerapporteerd tussen 40% en 60% te liggen gedurende de eerste 3 jaar, en daarna wordt geschat dat het tussen 0,25% en 0,5% per jaar ligt.

Alveolaire atrofie verwijst naar de pathologische aandoening waarbij er matige tot ernstige resorptie van alveolair bot is als gevolg van tandverlies. Wanneer tanden verloren gaan, gaat ook de functionele stimulus voor het alveolaire bot verloren, wat leidt tot voorspelbare botresorptie. Het patroon van resorptie varieert op basis van locatie, waarbij in de onderkaak alveolaire botresorptie voornamelijk horizontaal is, terwijl in de interforaminale regio's het de neiging heeft centripetaal te zijn en in retroforaminale gebieden de resorptie verticaal en centrifugaal is. De aanwezigheid van de nervus alveolaris inferior (IAN) bemoeilijkt de behandeling verder in de posterieure regio's van de onderkaak bij gebruik van osseo-geïntegreerde implantaten. Deze uitdagingen vereisen zorgvuldige planning en overweging tijdens implantaatplaatsing om succesvolle resultaten te bereiken.

Verschillende methoden worden toegepast om bot te regenereren in gebieden met tekortkomingen, inclusief het gebruik van autogene of allogene bloktransplantaten (corticaal, cancellous of cortico-cancellous), kamsplijttechnieken, distractie-osteogenese, orthodontische tandverplaatsing en geleide botregeneratie (GBR) met of zonder aanvullende vulmaterialen.

Talloze materialen zijn gebruikt voor botregeneratie, met voortdurend onderzoek op dit gebied om botdefecten aan te pakken. Vooral in de context van wijdverbreid implantaatgebruik zijn verschillende opties zoals autogeen bot, allogeen bot en synthetisch bot gebruikt om orale en maxillofaciale botdefecten te behandelen. Hoewel vers autogeen bot optimale regeneratieresultaten oplevert vanwege zijn osteoinductieve en osteoconductieve eigenschappen, heeft het nadelen zoals pijn en oedeem door donorsitebeschadiging, beperkt oogstvolume en hoge transplantaatresorptiesnelheden. Dientengevolge hebben allogene bottransplantaatmaterialen, die geen inherent botregeneratief vermogen hebben maar de behoefte aan een extra donorsite wegnemen, aanzienlijk gebruik gekregen. Vanwege hun bron van andere individuen kunnen deze weefsels echter een immuunrespons in ontvangende weefsels veroorzaken, wat een potentieel antigeenuitdaging vormt.

Barrièremembranen spelen een cruciale rol in geleide botregeneratie (GBR), waarbij verschillende typen worden gebruikt: resorbeerbaar (pericardium collageen …) en niet-resorbeerbare membranen. (e-PTFE, d-PTFE…).

Polytetrafluorethyleen (PTFE) dient als het fundamentele materiaal voor de meest prominente en vroegste niet-absorbeerbare membranen die klinisch worden gebruikt. Deze stof is afgeleid van een onvertakte, lineaire, semi-kristallijne polymeer bestaande uit een combinatie van fluor en koolstof. PTFE valt onder de categorie polyhaloolefinen en wordt geclassificeerd als een thermoplastisch materiaal. Bovendien staat het algemeen bekend om zijn hoge inertheid. Titaan-versterkte membranen zijn gecreëerd om dit tekort te overwinnen. Een titaanskelet met hoge sterkte en stijfheid wordt ingebracht in het PTFE-membraan om het uitstekende plasticiteit en volumestabiliteit te geven.

Verschillende typen PTFE-membranen zijn geïntroduceerd (e-PTFE en d-PTFE). Het e-PTFE-membraan bevordert weefselcelhechting en stabiliseert wonden door kleine poriën te hebben die de migratie van bindweefsel- en epitheelcellen beperken. Echter, blootstelling aan de mondholte verhoogt het risico op bacteriële penetratie en vereist vaak vroegtijdige verwijdering, wat de resultaten negatief kan beïnvloeden. Resorbeerbare membranen hebben een hogere resorptiesnelheid na blootstelling, wat kan leiden tot mogelijke nadelige effecten. Het vermogen van het e-PTFE-membraan om aan weefsel te hechten vereist vaak een tweede operatie voor verwijdering. Dientengevolge worden niet-resorbeerbare membranen nu veel gebruikt in plaats van e-PTFE-membranen. Het gebruik van d-PTFE in de tandheelkunde wint aanvaarding vanwege zijn kleinere poriegrootte, wat het risico op bacteriële contaminatie vermindert wanneer het blootgesteld in de mondholte wordt gelaten. d-PTFE-membranen handhaven effectief ruimte, stabiliseren wonden en laten voldoende tijd voor botregeneratie. Hun niet-hechting aan weefsel maakt verwijdering mogelijk door de mucosale flap zonder trauma te veroorzaken. Desalniettemin, vanwege beperkte porositeit, is adequate bloedtoevoer naar het gebied afhankelijk van mergruimte en corticale perforaties voor succesvolle botregeneratie.

Op dit moment zijn titaan-versterkte membranen een gevestigd fundamenteel materiaal geworden voor het creëren van stabiele volumes die bevorderlijk zijn voor osteogene ruimte, waardoor botweefselregeneratie in klinische settings wordt vergemakkelijkt. Volgens een recente meta-analyse kwam titaan-versterkte d-PTFE naar voren als de optimale keuze voor geleide botregeneratie (GBR) of geleide weefselregeneratie (GTR), omdat het het hoogste verticale botregeneratiepotentieel demonstreerde in combinatie met een lage incidentie van complicaties. Vandaar dat absorbeerbare membranen die de effecten van niet-absorbeerbare kunnen nabootsen recent aandacht hebben gekregen. Bijvoorbeeld, wij kozen voor pericardium, een absorbeerbaar membraan afgeleid van menselijk pericardiaal weefsel. Het pericardium is een zak gemaakt van vezelige en sereuze weefsels die het hart omhult in zoogdieren. Het is uitgebreid gebruikt in hartchirurgie voor taken zoals reconstructie, het repareren van kleppen en het sluiten van de pericardiale laag. Pericardiaal weefsel is beroemd om zijn uitstekende hanteringseigenschappen en consistente vermogen om hechtingen vast te houden. Bovendien bezit het inherente kwaliteiten die het resistent maken tegen trombose en infectie. Xenogeen pericardium, voornamelijk afkomstig van runderen en varkens, en soms van paarden, wordt vaak gebruikt. Deze weefsels zijn beschikbaar in grote lappen, waardoor aangepaste vormgeving mogelijk is voor verschillende cardiovasculaire procedures. Overwegend samengesteld uit collageenvezels, bezit xenogeen pericardium elastische eigenschappen, waardoor het zich kan aanpassen aan ingewikkelde anatomische structuren.

De selectie van een geschikt weefselbarrière omvat het overwegen van verschillende eigenschappen van het pericardiummembraan. Deze omvatten zijn fysieke kenmerken, biocompatibiliteit, biodegradeerbaarheid, immunogeniciteit, vermogen om parodontale ligament fibroblastcellen aan te trekken en te stimuleren, evenals zijn vermogen om hechting en proliferatie van regeneratieve cellen te bevorderen. Bovendien is het vermogen van het membraan om het onderliggende defect effectief af te sluiten cruciaal voor zijn succes. Pericardiummembranen hebben sterke crosslinking gedemonstreerd, wat suggereert een langere duur voor resorptie.

Bovendien biedt het pericardiummembraan een steiger voor hechting, migratie en proliferatie van parodontale ligament fibroblasten, waardoor regeneratie van zachte weefsels wordt bevorderd. Als onderdeel van geleide botregeneratie vergemakkelijkt het pericardiummembraan de afgifte van groeifactoren en behoudt het de bloedtoevoer naar het getroffen gebied, waardoor groei van bot en zacht weefsel wordt bevorderd en regeneratie van parodontale weefsels mogelijk wordt gemaakt.

Pericardium is wijdverspreid gebruikt voor het regenereren van botdefecten rond implantaten of dienen als een barrièremembraan voor maxillaire sinusperforaties. Echter, er blijft een schaarste aan klinische studies die deze procedures beoordelen.

In deze context is het doel van deze studie om de efficiëntie van niet-resorbeerbaar membraan versus resorbeerbaar membraan in geleide botregeneratie in atrofische posterieure onderkaak te vergelijken.

Nulhypothese is dat er geen significant verschil is tussen het pericardium en het d-PTFE-membraan.

Het primaire doel van deze studie is om klinisch, radiografisch en histologisch de efficiëntie te evalueren en vergelijken van native pericardium varkenscollageenmembraan (Botiss Jason®) versus d-PTFE niet-resorbeerbaar membraan voor horizontale augmentatie van de alveolaire kam voor patiënten met posterieure mandibulaire atrofie. Twintig gedeeltelijk edentate patiënten met horizontaal bottekort in de posterieure mandibulaire kam die botaugmentatie en implantaat-ondersteunde restauratie vereisen en die worden verwezen naar de Parodontologie afdeling in de faculteit tandheelkunde aan de Beirut Arab University, Libanon, zullen worden opgenomen in het protocol. Onderwerpen zullen willekeurig worden toegewezen aan een van de 2 groepen: controles (groep A:10) die GBRB zullen ontvangen met d-PTFE-barrière, en experimenteel (groep B:10) die GBR zullen ontvangen met native pericardium collageenmembraan. Onderwerpen van beide groepen zullen worden behandeld met de geselecteerde barrière en het onderliggende ruimte-creërende composiettransplantaat van xenograft plus autogeen bot om het overliggende membraan te helpen ondersteunen.

Inclusiecriteria:

1. Zowel mannen als vrouwen van 18 jaar of ouder
2. Mandibulaire posterieure atrofische alveolaire kam Vereist horizontale botaugmentatieprocedures vóór implantaatplaatsing.
3. Alveolaire bot hoogte geschikt voor implantaatplaatsing.
4. Vrij van elke lokale of systemische aandoening die kamaugmentatieprocedure kan contra-indiceren
5. Het vermogen om de voorwaarden van de studie te begrijpen en te accepteren.
6. Voortgezette deelname gedurende ten minste 1 jaar follow-up. Uitsluitingscriteria

1. Zware rokers (d.w.z. 2 of meer pakjes sigaretten per dag); 2. Onvoldoende mondhygiëne 3. Acute lokale of systemische infectie 4. Patiënten met enige systemische ziekte die botgenezing kan beïnvloeden; 5. Zwangerschap of de mogelijkheid om zwanger te worden tijdens de studie; en 6. Verslaving aan drugs of alcohol Methoden

Alle patiënten zullen worden onderworpen aan de preoperatieve fase die omvat:

1. Patiëntgeschiedenis:

   1. Persoonlijke geschiedenis
   2. Eerdere medische en tandheelkundige geschiedenis

2. Klinisch en radiografisch onderzoek

   1. Zowel extra- als intraoraal onderzoek zal worden gedaan
   2. Een routinematige panoramische röntgenfoto voor patiëntselectie
   3. Een CBCT röntgenfoto voor preoperatieve implantaatsitebeoordeling

3. Fase 1 therapie:

   a. Plaquecontrole educatie: i. Dieetcontrole (bij patiënten met uitgebreide cariës) ii. Verwijdering van calculus en wortelplaning iii. Correctie van restauratieve en prothetische irritatiefactoren iv. Uitgraving van cariës en restauratie (tijdelijk of definitief, afhankelijk van of een definitieve prognose voor de tand is bepaald en locatie van cariës) v. Antimicrobiële therapie (lokaal of systemisch indien nodig) b. Elke patiënt zal mondhygiënemaatregelen ondergaan zoals elektronische scaling, polijsten en mondspoeling gebruik voor een paar dagen.

4. Chirurgische fase

   1. Patiëntvoorbereiding:

      • Extraorale scrubben met 5% povidon-jodiumoplossing.
      • De mond van de patiënt wordt gespoeld met een oplossing van chloorhexidinedigluconaat 0,2% gedurende 2 minuten.

   2. Chirurgische procedures FASE 1

      • Een plaatselijke verdoving wordt toegediend met 4% lidocaïnehydrochloride.
      • Een middenkam horizontale incisie binnen het gekeratineerde weefsel van de edentate kam.
      • Een verticale incisie wordt gemaakt om de flap coronaal te verplaatsen.
      • Een periostale release van de flap wordt uitgevoerd.
      • Een dissectie wordt gemaakt om de spanning en spiervezels in de flap te verwijderen om een spanningsvrije en coronaal verplaatste flap te hebben.
      • Corticale perforaties worden gemaakt met #8 ronde boor.
      • 8-mm tenting schroeven worden geplaatst met 3 mm geïncorporeerd in het bot.
      • Botoogst met behulp van een botschaaf.
      • Creatie van 50:50 botmengsels van xenograft en autogeen botplaatsing
      • Linguale fixatie van ti-versterkte d-PTFE-membranen (cytoplast ti-250xl; osteogenics biomedical) in groep A of fixatie van pericardium native collageenmembraan (jason membraan) in groep B.
      • Vullen en aanpassing van het biomateriaalmengsel onder het membraan.
      • Buccale-zijde fixatie met twee of drie mini-schroeven (pro-fix membraanfixatieschroeven)
      • Spanning-vrije primaire sluiting met dubbele-lijn hechting door PTFE (4-0) hechtingen, en PGA hechtingen (4-0 en 6-0)
      • Schriftelijke postoperatieve instructies en medicatie zullen aan de patiënten worden gegeven. Deze omvatten amoxicilline 500 mg tabletten, hydrocodon/APAP 10/325, 0,12% chloorhexidine-oplossing, en ibuprofen 600 mg, chloorhexidinegluconaat mondspoeling (0,12% t.i.d.), en topische chloorhexidine 4 keer per dag aangebracht op de chirurgische site.

Cone Beam Volumetrische Topografie (CBVT). Twee CBVT, één voor en één na 6 maanden zullen worden opgenomen met de eerder gebruikte acrylmal met een radiopaque indicator op zijn plaats. Een enkele onderzoeker die geblindeerd en gekalibreerd zal zijn voor de procedures zal de beelden evalueren. Voor de kalibratie zal de onderzoeker 10 beelden 2 keer evalueren binnen 24 uur uit elkaar en zal de primaire uitkomst meten, d.w.z. horizontale botdikte. De overeenstemming van de metingen zal worden beoordeeld met de intra-klasse correlatie. De volgende maten zullen worden beoordeeld: 1) Horizontale botdikte, gemeten op 3 niveaus (3, 5, en 7mm afstand van de botkam); 2) Bot Hoogte, de afstand tussen de botkam en een vast referentiepunt; 3) Horizontale en Hoogte Bot Winst, de variatie tussen baseline en de finale metingen van beide parameters (Δ=finaal-initieel). Bovendien zal het volume van botwinst worden beoordeeld.

Patiënt-gerichte uitkomsten. Postoperatieve pijn en ongemak en analgeticaconsumptie zullen worden beoordeeld met behulp van een vragenlijst gedurende de volgende 7 postoperatieve dagen. De patiënten zullen worden verzocht hun postoperatieve pijn/ongemak en het aantal dagen op analgetica gedurende deze periode te monitoren.

Histologische analyse. Na 6 maanden zal de site worden heropend. De flapontekening zal vergelijkbaar zijn met de eerste chirurgie. De chirurgische toegang zal beperkt zijn tot het crestale gebied behalve voor groep 3. Titanium schroeven zullen worden verwijderd in groep 1. Niet-resorbeerbaar membraan en pseudo-membraanlaag zullen worden verwijderd in groep 3. Een 2mm trephine boor zal worden gebruikt om een kernbiopsie te verzamelen op de voorgeplande implantaatposities voor histomorfometrische analyse. Wortelvormige tandimplantaten zullen worden geplaatst met de juiste lengtes en diameters. Oppervlakte en percentage van oppervlakten zullen worden beoordeeld voor het nieuw gevormde bot, de beenmergruimtes en bottransplantaatdeeltjes.

Klinische meting: de frequentie van complicaties, d.w.z. episodes van suppuratie, membraanblootstelling en hechtingdehiscentie, zal worden geregistreerd. Bovendien zal het implantaatinvoerkoppel worden geëvalueerd.

Statistische analyses Beschrijvende statistieken zullen worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en percentage. Normaliteit zal worden getest met de Shapiro-Wilk test. Waarden verwijzend naar VAS-scores zullen worden vergeleken met One-way ANOVA (Wilcoxon in geval van niet-normaal verdeelde data), de horizontale botwinst zal worden beoordeeld met Repeated Measures of Variance. De frequentie van site-effecten zal worden beoordeeld met X2. Voor de histologische analyses zal het volume van vitaal bot, transplantaatresten en bindweefsel worden gemeten op basis van de gemiddelden van de percentages en vergeleken met One-way ANOVA (Wilcoxon in geval van niet-normaal verdeelde data). Een significantie van 5% zal worden gebruikt voor alle analyses.