Regeneração Óssea Guiada em Arco Edêntulo Posterior Inferior Utilizando Membrana Reabsorvível ou Não Reabsorvível.

A falta de osso adequado para a colocação de implantes devido a um historial prévio de doença periodontal, extração dentária traumática ou perda óssea resultante do uso prolongado de uma prótese removível é um desafio comum na implantologia dentária. A perda óssea após a extração dentária foi relatada como variando entre 40% e 60% durante os primeiros 3 anos, e posteriormente estima-se que varie entre 0,25% e 0,5% anualmente.

A atrofia alveolar refere-se à condição patológica em que há reabsorção moderada a severa do osso alveolar devido à perda dentária. Quando os dentes são perdidos, o estímulo funcional para o osso alveolar também é perdido, levando a uma reabsorção óssea previsível. O padrão de reabsorção varia consoante a localização, sendo que na mandíbula a reabsorção do osso alveolar é principalmente horizontal, enquanto nas regiões interforaminais tende a ser centrípeta e nas áreas retroforaminais a reabsorção é vertical e centrífuga. A presença do nervo alveolar inferior (NAI) complica ainda mais o tratamento nas regiões posteriores da mandíbula ao utilizar implantes osteointegrados. Estes desafios exigem um planeamento e consideração cuidadosos durante a colocação do implante para alcançar resultados bem-sucedidos.

Vários métodos são empregues para regenerar osso em áreas com deficiências, incluindo o uso de enxertos em bloco autógenos ou alogénicos (corticais, esponjosos ou cortico-esponjosos), técnicas de fenda do rebordo, osteogénese por distração, movimento dentário ortodôntico e regeneração óssea guiada (ROG) com ou sem materiais de preenchimento adicionais.

Numerosos materiais têm sido utilizados para a regeneração óssea, com investigação contínua neste campo para abordar defeitos ósseos. Particularmente no contexto do uso generalizado de implantes, várias opções como osso autógeno, osso alogénico e osso sintético têm sido empregues para tratar defeitos ósseos orais e maxilofaciais. Embora o osso autógeno fresco produza resultados de regeneração ótimos devido às suas propriedades osteoindutoras e osteocondutoras, apresenta desvantagens como dor e edema por lesão do local doador, volume de colheita limitado e elevadas taxas de reabsorção do enxerto. Consequentemente, os materiais de enxerto ósseo alogénico, que carecem de capacidade regenerativa óssea inerente mas eliminam a necessidade de um local doador adicional, têm ganho uso significativo. No entanto, devido à sua proveniência de outros indivíduos, estes tecidos podem provocar uma resposta imunitária nos tecidos recetores, representando um potencial desafio antigénico.

As membranas de barreira desempenham um papel crucial na regeneração óssea guiada (ROG), sendo utilizados vários tipos: membranas reabsorvíveis (colagénio pericárdico …) e membranas não reabsorvíveis (e-PTFE, d-PTFE…).

O politetrafluoretileno (PTFE) serve como material fundamental para as membranas não absorvíveis mais proeminentes e mais antigas utilizadas clinicamente. Esta substância é derivada de um polímero semicristalino, linear e não ramificado que compreende uma combinação de flúor e carbono. O PTFE enquadra-se na categoria dos polialoolefinas e é classificado como um material termoplástico. Além disso, é amplamente reconhecido pela sua elevada inércia. Foram criadas membranas reforçadas com titânio para superar esta deficiência. Um esqueleto de titânio com elevada resistência e rigidez é inserido na membrana de PTFE para lhe conferir excelente plasticidade e estabilidade de volume.

Vários tipos de membrana de PTFE foram introduzidos (e-PTFE e d-PTFE). A membrana e-PTFE promove a adesão das células do tecido e estabiliza as feridas ao possuir poros pequenos que limitam a migração do tecido conjuntivo e das células epiteliais. No entanto, a sua exposição à cavidade oral aumenta o risco de penetração bacteriana e frequentemente requer remoção prematura, o que pode afetar negativamente os resultados. As membranas reabsorvíveis têm uma taxa de reabsorção mais elevada após exposição, levando a possíveis efeitos adversos. A capacidade da membrana e-PTFE de aderir ao tecido frequentemente necessita de uma segunda cirurgia para remoção. Consequentemente, as membranas não reabsorvíveis são agora amplamente utilizadas em vez das membranas e-PTFE. O uso de d-PTFE em odontologia está a ganhar aceitação devido ao seu tamanho de poro menor, reduzindo o risco de contaminação bacteriana quando deixado exposto na cavidade oral. As membranas d-PTFE mantêm eficazmente o espaço, estabilizam as feridas e permitem tempo suficiente para a regeneração óssea. A sua não adesão ao tecido permite a remoção através do retalho mucosal sem causar trauma. No entanto, devido à porosidade limitada, o fornecimento sanguíneo adequado à área depende do espaço medular e das perfurações corticais para uma regeneração óssea bem-sucedida.

Atualmente, as membranas reforçadas com titânio tornaram-se um material fundamental bem estabelecido para criar volumes estáveis propícios ao espaço osteogénico, facilitando assim a regeneração do tecido ósseo em contextos clínicos. De acordo com uma meta-análise recente, a d-PTFE reforçada com titânio surgiu como a escolha ótima para regeneração óssea guiada (ROG) ou regeneração tecidual guiada (RTG), uma vez que demonstrou o maior potencial de regeneração óssea vertical juntamente com uma baixa incidência de complicações. Por isso, as membranas absorvíveis que podem imitar os efeitos das não absorvíveis têm ganho atenção recente. Por exemplo, optámos pelo pericárdio, uma membrana absorvível derivada do tecido pericárdico humano. O pericárdio é um saco feito de tecidos fibrosos e serosos que envolve o coração em mamíferos. Tem sido extensivamente utilizado em cirurgia cardíaca para tarefas como reconstrução, reparação de válvulas e fechamento da camada pericárdica. O tecido pericárdico é reconhecido pelas suas excelentes propriedades de manuseamento e capacidade consistente de reter suturas. Além disso, possui qualidades inatas que o tornam resistente à trombose e infeção. O pericárdio xenógeno, proveniente principalmente de origens bovina e suína, e ocasionalmente de fontes equinas, é comumente utilizado. Estes tecidos estão disponíveis em grandes fragmentos, permitindo um formato personalizado para se adequar a vários procedimentos cardiovasculares. Predominantemente composto por fibras de colagénio, o pericárdio xenógeno possui propriedades elásticas, permitindo-lhe adaptar-se a estruturas anatómicas intrincadas.

A seleção de uma barreira tecidual apropriada envolve considerar várias propriedades da membrana pericárdica. Estas incluem as suas características físicas, biocompatibilidade, biodegradabilidade, imunogenicidade, capacidade de atrair e estimular células fibroblásticas do ligamento periodontal, bem como a sua capacidade de promover a adesão e proliferação de células regenerativas. Adicionalmente, o potencial da membrana para selar eficazmente o defeito subjacente é crucial para o seu sucesso. As membranas pericárdicas demonstraram uma forte reticulação, sugerindo uma duração mais longa para a reabsorção.

Além disso, a membrana pericárdica fornece uma estrutura para a adesão, migração e proliferação de fibroblastos do ligamento periodontal, promovendo assim a regeneração de tecidos moles. Como parte da regeneração óssea guiada, a membrana pericárdica facilita a libertação de fatores de crescimento e preserva o fornecimento sanguíneo para a área afetada, promovendo assim o crescimento de osso e tecido mole e permitindo a regeneração de tecidos periodontais.

O pericárdio tem encontrado uso generalizado na regeneração de defeitos ósseos em torno de implantes ou servindo como membrana de barreira para perfurações do seio maxilar. No entanto, continua a haver uma escassez de estudos clínicos a avaliar estes procedimentos.

Neste contexto, o propósito deste estudo é comparar a eficiência da membrana não reabsorvível versus a membrana reabsorvível na regeneração óssea guiada na mandíbula posterior atrófica.

A hipótese nula é que não há diferença significativa entre o pericárdio e a membrana d-PTFE.

O objetivo primário deste estudo é avaliar e comparar clínica, radiográfica e histologicamente a eficiência da membrana de colagénio pericárdico porcino nativo (Botiss Jason®) versus a membrana não reabsorvível d-PTFE para o aumento horizontal do rebordo alveolar em pacientes com atrofia mandibular posterior. Vinte pacientes parcialmente edêntulos com deficiência óssea horizontal no rebordo mandibular posterior que necessitam de aumento ósseo e restauração suportada por implante que serão encaminhados para o departamento de Periodontologia na faculdade de odontologia da Universidade Árabe de Beirute, Líbano, serão incluídos no protocolo. Os sujeitos serão aleatoriamente atribuídos a um de 2 grupos: controlos (grupo A:10) que receberão ROG utilizando barreira d-PTFE, e experimental (grupo B:10) que receberão ROG utilizando membrana de colagénio pericárdico nativo. Os sujeitos de ambos os grupos serão tratados com a barreira selecionada e o enxerto compósito subjacente de criação de espaço de xenoenxerto mais osso autógeno para ajudar a suportar a membrana sobrejacente.

Critérios de inclusão:

1. Tanto homens como mulheres com idade igual ou superior a 18 anos
2. Rebordo alveolar atrófico mandibular posterior que necessita de procedimentos de aumento ósseo horizontal antes da colocação do implante.
3. Altura do osso alveolar adequada para a colocação do implante.
4. Livre de qualquer condição local ou sistémica que possa contraindicar o procedimento de expansão do rebordo
5. A capacidade de compreender e aceitar as condições do estudo.
6. Participação contínua durante pelo menos 1 ano de acompanhamento. Critérios de exclusão

1. Fumadores pesados (ou seja, 2 ou mais maços de cigarros por dia); 2. Higiene oral insuficiente 3. Infeção local ou sistémica aguda 4. Pacientes com qualquer doença sistémica que possa afetar a cicatrização óssea; 5. Gravidez ou possibilidade de engravidar durante o estudo; e 6. Vício em drogas ou álcool Métodos

Todos os pacientes serão submetidos à fase pré-cirúrgica que inclui:

1. Historial do paciente:

   1. Historial pessoal
   2. Historial médico e dentário passado

2. Exame clínico e radiográfico

   1. Serão realizados exames extra e intraorais
   2. Uma radiografia panorâmica de rotina para seleção de pacientes
   3. Uma radiografia CBCT para avaliação pré-operatória do local do implante

3. Terapia de fase 1:

   a. Educação no controlo da placa: i. Controlo da dieta (em pacientes com cárie rampante) ii. Remoção de cálculo e alisamento radicular iii. Correção de fatores de irritação restauradores e protéticos iv. Escavação de cáries e restauração (temporária ou final, dependendo de se um prognóstico definitivo para o dente foi determinado e localização das cáries) v. Terapia antimicrobiana (local ou sistémica se necessário) b. Cada paciente será submetido a medidas de higiene oral como destartarização eletrónica, polimento e uso de elixir bucal durante alguns dias.

4. Fase cirúrgica

   1. Preparação do paciente:

      • Esfregão extraoral com solução de povidona-iodo a 5%.
      • A boca do paciente será lavada com uma solução de digluconato de clorexidina 0,2% durante 2 minutos.

   2. Procedimentos cirúrgicos ESTÁDIO 1

      • Será administrado um anestésico local usando cloridrato de lidocaína a 4%.
      • Uma incisão horizontal mid-cristal dentro do tecido queratinizado do rebordo edêntulo.
      • Uma incisão vertical será feita para avançar coronariamente o retalho.
      • Será realizada uma libertação periosteal do retalho.
      • Será feita uma dissecção para remover a tensão e as fibras musculares no retalho de forma a obter um retalho livre de tensão e avançado coronariamente.
      • Serão feitas perfurações corticais com broca redonda nº8.
      • Parafusos de tenda de 8 mm serão colocados com 3 mm incorporados no osso.
      • Colheita de osso usando um raspador ósseo.
      • Criação de misturas ósseas 50:50 de xenoenxerto e colocação de osso autógeno
      • Fixação lingual de membranas d-PTFE reforçadas com titânio (cytoplast ti-250xl; osteogenics biomedical) no grupo A ou fixação da membrana de colagénio pericárdico nativo (membrana jason) no grupo B.
      • Preenchimento e adaptação da mistura de biomaterial sob a membrana.
      • Fixação do lado vestibular usando dois ou três mini-parafusos (pro-fix membrane fixation screws)
      • Encerramento primário livre de tensão usando sutura de dupla linha por suturas de PTFE (4-0), e suturas de PGA (4-0 e 6-0)
      • Instruções pós-operatórias escritas e medicações serão fornecidas aos pacientes. Estas incluem comprimidos de amoxicilina 500 mg, hidrocodona/APAP 10/325, solução de clorexidina 0,12%, e ibuprofeno 600 mg, elixir bucal de gluconato de clorexidina (0,12% t.i.d.), e clorexidina tópica 4 vezes por dia aplicada no local cirúrgico.

Tomografia Volumétrica de Feixe Cónico (CBVT). Duas CBVT, uma antes e uma após 6 meses serão registadas com o modelo acrílico previamente usado com um indicador radiopaco no lugar. Um único examinador que estará cego e calibrado para os procedimentos avaliará as imagens. Para a calibração, o examinador avaliará 10 imagens 2 vezes com 24 horas de intervalo e medirá o resultado primário, ou seja, a espessura óssea horizontal. A concordância das medições será avaliada com a correlação intraclasse. Serão avaliadas as seguintes medidas: 1) Espessura óssea horizontal, medida em 3 níveis (3, 5 e 7mm de distância da crista óssea); 2) Altura Óssea, a distância entre a crista óssea e um ponto de referência fixo; 3) Ganho Ósseo Horizontal e em Altura, a variação entre a linha de base e as medidas finais de ambos os parâmetros (Δ=final-inicial). Além disso, será avaliado o volume de ganho ósseo.

Resultados centrados no paciente. A dor e o desconforto pós-operatórios e o consumo de analgésicos serão avaliados usando um questionário durante os 7 dias pós-operatórios seguintes. Será solicitado aos pacientes que monitorem a sua dor/desconforto pós-operatório e o número de dias sob analgésicos durante este período.

Análise histológica. Após 6 meses, o local será reaberto. O contorno do retalho será semelhante ao da primeira cirurgia. O acesso cirúrgico será limitado à área crestal, exceto para o grupo 3. Os parafusos de titânio serão removidos no grupo 1. A membrana não reabsorvível e a camada pseudo-membrana serão removidas no grupo 3. Uma broca de trefina de 2mm será usada para recolher uma biópsia central nas posições de implante pré-planeadas para análise histomorfométrica. Implantes dentários de forma radicular serão colocados com os comprimentos e diâmetros adequados. A área e a percentagem de áreas serão avaliadas para o osso recém-formado, os espaços da medula óssea e as partículas do enxerto ósseo.

Medição clínica: a frequência de complicações, ou seja, episódios de supuração, exposição da membrana e deiscência da sutura, será registada. Além disso, o torque de inserção do implante será avaliado.

Análises estatísticas As estatísticas descritivas serão expressas como média ± desvio padrão e percentagem. A normalidade será testada usando o teste de Shapiro-Wilk. Os valores referentes aos escores EVA serão comparados usando ANOVA de uma via (Wilcoxon no caso de dados de distribuição não normal), o ganho ósseo horizontal será avaliado com Medidas Repetidas de Variância. A frequência dos efeitos dos locais será avaliada com X2. Para as análises histológicas, o volume de osso vital, restos de enxerto e tecido conjuntivo será medido com base nas médias das percentagens e comparado usando ANOVA de uma via (Wilcoxon no caso de dados de distribuição não normal). Será utilizada uma significância de 5% para todas as análises.