Régénération Osseuse Guidée dans l'Arcade Édentée Postérieure Inférieure Utilisant une Membrane Résorbable ou Non Résorbable.

Le manque d'os adéquat pour la pose d'implants en raison d'antécédents de maladie parodontale, d'extraction dentaire traumatique ou de perte osseuse due à l'utilisation prolongée d'une prothèse amovible, est un défi courant en implantologie dentaire. La perte osseuse après extraction dentaire a été rapportée entre 40 % et 60 % au cours des 3 premières années, et par la suite, elle est estimée entre 0,25 % et 0,5 % annuellement.

L'atrophie alvéolaire désigne l'état pathologique où il y a une résorption modérée à sévère de l'os alvéolaire due à la perte dentaire. Lorsque les dents sont perdues, le stimulus fonctionnel pour l'os alvéolaire est également perdu, conduisant à une résorption osseuse prévisible. Le schéma de résorption varie selon l'emplacement : dans la mandibule, la résorption de l'os alvéolaire est principalement horizontale, tandis que dans les régions interforaminaires, elle tend à être centripète, et dans les zones rétroforaminaires, la résorption est verticale et centrifuge. La présence du nerf alvéolaire inférieur (NAI) complique davantage le traitement dans les régions postérieures de la mandibule lors de l'utilisation d'implants ostéo-intégrés. Ces défis nécessitent une planification et une considération minutieuses lors de la pose d'implants pour obtenir des résultats réussis.

Diverses méthodes sont employées pour régénérer l'os dans les zones présentant des déficiences, notamment l'utilisation de greffes en bloc autogènes ou allogènes (corticales, spongieuses ou cortico-spongieuses), les techniques de division de la crête, l'ostéogenèse par distraction, le mouvement dentaire orthodontique et la régénération osseuse guidée (ROG) avec ou sans matériaux de remplissage supplémentaires.

De nombreux matériaux ont été utilisés pour la régénération osseuse, avec des recherches continues dans ce domaine pour traiter les défauts osseux. En particulier dans le contexte de l'utilisation généralisée des implants, diverses options telles que l'os autogène, l'os allogène et l'os synthétique ont été employées pour traiter les défauts osseux oraux et maxillo-faciaux. Bien que l'os autogène frais donne des résultats de régénération optimaux en raison de ses propriétés ostéo-inductrices et ostéoconductrices, il présente des inconvénients comme la douleur et l'œdème dus à la lésion du site donneur, le volume de prélèvement limité et les taux élevés de résorption de la greffe. Par conséquent, les matériaux de greffe osseuse allogènes, dépourvus de capacité régénératrice osseuse intrinsèque mais évitant la nécessité d'un site donneur supplémentaire, ont connu une utilisation significative. Cependant, en raison de leur provenance d'autres individus, ces tissus peuvent provoquer une réponse immunitaire dans les tissus du receveur, posant un défi antigénique potentiel.

Les membranes barrières jouent un rôle crucial dans la régénération osseuse guidée (ROG), avec divers types utilisés : membranes résorbables (collagène péricardique …) et non résorbables. (e-PTFE, d-PTFE…).

Le polytétrafluoroéthylène (PTFE) sert de matériau de base pour les membranes non absorbables les plus importantes et les plus anciennes utilisées en clinique. Cette substance est dérivée d'un polymère semi-cristallin, linéaire et non ramifié, composé d'une combinaison de fluor et de carbone. Le PTFE appartient à la catégorie des polyhalo-oléfines et est classé comme un matériau thermoplastique. De plus, il est largement reconnu pour sa grande inertie. Des membranes renforcées au titane ont été créées pour surmonter cette déficience. Un squelette en titane avec une haute résistance et rigidité est inséré dans la membrane PTFE pour lui donner une excellente plasticité et une stabilité volumique.

Plusieurs types de membranes PTFE ont été introduits (e-PTFE et d-PTFE). La membrane e-PTFE favorise l'adhésion des cellules tissulaires et stabilise les plaies en ayant de petits pores qui limitent la migration des tissus conjonctifs et des cellules épithéliales. Cependant, son exposition à la cavité buccale augmente le risque de pénétration bactérienne et nécessite souvent une ablation prématurée, ce qui peut affecter négativement les résultats. Les membranes résorbables ont un taux de résorption plus élevé après exposition, conduisant à des effets indésirables potentiels. La capacité de la membrane e-PTFE à adhérer aux tissus nécessite souvent une deuxième chirurgie pour son retrait. Par conséquent, les membranes non résorbables sont maintenant largement utilisées à la place des membranes e-PTFE. L'utilisation du d-PTFE en dentisterie gagne en acceptation en raison de sa plus petite taille de pores, réduisant le risque de contamination bactérienne lorsqu'elle est laissée exposée dans la cavité buccale. Les membranes d-PTFE maintiennent efficacement l'espace, stabilisent les plaies et permettent un temps suffisant pour la régénération osseuse. Leur non-adhésion aux tissus permet un retrait par le lambeau muqueux sans causer de traumatisme. Néanmoins, en raison d'une porosité limitée, un apport sanguin adéquat à la zone dépend de l'espace médullaire et des perforations corticales pour une régénération osseuse réussie.

Actuellement, les membranes renforcées au titane sont devenues un matériau de base bien établi pour créer des volumes stables propices à l'espace ostéogénique, facilitant ainsi la régénération des tissus osseux en milieu clinique. Selon une méta-analyse récente, le d-PTFE renforcé au titane s'est avéré être le choix optimal pour la régénération osseuse guidée (ROG) ou la régénération tissulaire guidée (RTG), car il a démontré le plus haut potentiel de régénération osseuse verticale associé à une faible incidence de complications. Ainsi, les membranes absorbables qui peuvent imiter les effets des non absorbables ont récemment attiré l'attention. Par exemple, nous avons opté pour le péricarde, une membrane absorbable dérivée du tissu péricardique humain. Le péricarde est un sac constitué de tissus fibreux et séreux qui enveloppe le cœur chez les mammifères. Il a été largement utilisé en chirurgie cardiaque pour des tâches telles que la reconstruction, la réparation des valves et la fermeture de la couche péricardique. Le tissu péricardique est réputé pour ses excellentes propriétés de manipulation et sa capacité constante à retenir les sutures. De plus, il possède des qualités innées qui le rendent résistant à la thrombose et à l'infection. Le péricarde xénogénique, provenant principalement de sources bovines et porcines, et occasionnellement de sources équines, est couramment utilisé. Ces tissus sont disponibles en grands patchs, permettant une mise en forme personnalisée pour s'adapter à diverses procédures cardiovasculaires. Prédominamment composé de fibres de collagène, le péricarde xénogénique possède des propriétés élastiques, lui permettant de s'adapter à des structures anatomiques complexes.

La sélection d'une barrière tissulaire appropriée implique de prendre en compte diverses propriétés de la membrane péricardique. Celles-ci incluent ses caractéristiques physiques, sa biocompatibilité, sa biodégradabilité, son immunogénicité, sa capacité à attirer et stimuler les fibroblastes du ligament parodontal, ainsi que sa capacité à promouvoir l'adhésion et la prolifération des cellules régénératrices. De plus, le potentiel de la membrane à sceller efficacement le défaut sous-jacent est crucial pour son succès. Les membranes péricardiques ont démontré une forte réticulation, suggérant une durée plus longue pour la résorption.

De plus, la membrane péricardique fournit un échafaudage pour l'attachement, la migration et la prolifération des fibroblastes du ligament parodontal, favorisant ainsi la régénération des tissus mous. Dans le cadre de la régénération osseuse guidée, la membrane péricardique facilite la libération de facteurs de croissance et préserve l'apport sanguin à la zone affectée, favorisant ainsi la croissance de l'os et des tissus mous et permettant la régénération des tissus parodontaux.

Le péricarde a trouvé une utilisation généralisée dans la régénération des défauts osseux autour des implants ou servant de membrane barrière pour les perforations du sinus maxillaire. Cependant, il reste une rareté d'études cliniques évaluant ces procédures.

Dans ce contexte, l'objectif de cette étude est de comparer l'efficacité de la membrane non résorbable versus la membrane résorbable dans la régénération osseuse guidée dans la mandibule postérieure atrophique.

L'hypothèse nulle est qu'il n'y a pas de différence significative entre le péricarde et la membrane d-PTFE.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer et de comparer cliniquement, radiographiquement et histologiquement l'efficacité de la membrane de collagène de péricarde porcin natif (Botiss Jason®) versus la membrane non résorbable d-PTFE pour l'augmentation horizontale de la crête alvéolaire chez les patients présentant une atrophie mandibulaire postérieure. Vingt patients partiellement édentés avec une déficience osseuse horizontale dans la crête mandibulaire postérieure nécessitant une augmentation osseuse et une restauration implanto-portée qui seront référés au département de parodontologie de la faculté de dentisterie de l'université arabe de Beyrouth, au Liban, seront inclus dans le protocole. Les sujets seront assignés au hasard à l'un des 2 groupes : contrôles (groupe A : 10) qui recevront une ROG utilisant une barrière d-PTFE, et expérimental (groupe B : 10) qui recevront une ROG utilisant la membrane de collagène de péricarde natif. Les sujets des deux groupes seront traités avec la barrière sélectionnée et la greffe composite sous-jacente créant de l'espace de xénogreffe plus os autogène pour aider à soutenir la membrane sus-jacente.

Critères d'inclusion :

1. Hommes et femmes âgés de 18 ans ou plus
2. Crête alvéolaire postérieure mandibulaire atrophique nécessitant des procédures d'augmentation osseuse horizontale avant la pose d'implants.
3. Hauteur osseuse alvéolaire adaptée à la pose d'implants.
4. Exempt de toute condition locale ou systémique qui pourrait contre-indiquer la procédure d'expansion de la crête.
5. La capacité de comprendre et d'accepter les conditions de l'étude.
6. Participation continue sur au moins 1 an de suivi. Critères d'exclusion

1. Gros fumeurs (c'est-à-dire, 2 paquets de cigarettes ou plus par jour) ; 2. Hygiène buccale insuffisante 3. Infection locale ou systémique aiguë 4. Patients avec toute maladie systémique pouvant affecter la cicatrisation osseuse ; 5. Grossesse ou possibilité de devenir enceinte pendant l'étude ; et 6. Toxicomanie ou alcoolisme Méthodes

Tous les patients seront soumis à la phase pré-chirurgicale qui inclut :

1. Antécédents du patient :

   1. Antécédents personnels
   2. Antécédents médicaux et dentaires passés

2. Examen clinique et radiographique

   1. Un examen extra et intra-buccal sera effectué
   2. Une radiographie panoramique de routine pour la sélection des patients
   3. Une radiographie CBCT pour l'évaluation préopératoire du site d'implant

3. Thérapie de phase 1 :

   a. Éducation au contrôle de la plaque : i. Contrôle alimentaire (chez les patients avec caries rampantes) ii. Élimination du tartre et surfacage radiculaire iii. Correction des facteurs d'irritation restaurateurs et prothétiques iv. Évacuation des caries et restauration (temporaire ou définitive, selon qu'un pronostic définitif pour la dent a été déterminé et l'emplacement des caries) v. Thérapie antimicrobienne (locale ou systémique si nécessaire) b. Chaque patient subira des mesures d'hygiène buccale telles que le détartrage électronique, le polissage et l'utilisation de bain de bouche pendant quelques jours.

4. Phase chirurgicale

   1. Préparation du patient :

      • Nettoyage extra-buccal avec une solution de povidone iodée à 5 %.
      • La bouche du patient sera rincée avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 0,2 % pendant 2 minutes.

   2. Procédures chirurgicales ÉTAPE 1

      • Un anesthésique local sera administré en utilisant de l'hydrochlorure de lidocaïne à 4 %.
      • Une incision horizontale mi-crête dans le tissu kératinisé de la crête édentée.
      • Une incision verticale sera faite pour avancer le lambeau coronairement.
      • Une libération périostée du lambeau sera effectuée.
      • Une dissection sera faite pour retirer la tension et les fibres musculaires dans le lambeau afin d'obtenir un lambeau sans tension et avancé coronairement.
      • Des perforations corticales seront faites avec une fraise ronde n°8.
      • Des vis de tentation de 8 mm seront placées avec 3 mm incorporés dans l'os.
      • Prélèvement osseux à l'aide d'un grattoir osseux.
      • Création de mélanges osseux 50:50 de xénogreffe et d'os autogène placés
      • Fixation linguale des membranes d-PTFE renforcées au titane (cytoplast ti-250xl ; osteogenics biomedical) dans le groupe A ou fixation de la membrane de collagène de péricarde natif (membrane jason) dans le groupe B.
      • Remplissage et adaptation du mélange de biomatériau sous la membrane.
      • Fixation côté vestibulaire utilisant deux ou trois mini-vis (pro-fix membrane fixation screws)
      • Fermeture primaire sans tension utilisant une suture double ligne par des sutures PTFE (4-0), et des sutures PGA (4-0 et 6-0)
      • Des instructions postopératoires écrites et des médicaments seront donnés aux patients. Ceux-ci incluent des comprimés d'amoxicilline 500 mg, hydrocodone/APAP 10/325, solution de chlorhexidine 0,12 %, et ibuprofène 600 mg, rinçage buccal au gluconate de chlorhexidine (0,12 % t.i.d.), et chlorhexidine topique 4 fois par jour appliquée sur le site chirurgical.

Tomographie volumétrique par faisceau conique (CBVT). Deux CBVT, une avant et une après 6 mois seront enregistrées avec le modèle acrylique précédemment utilisé avec un indicateur radio-opaque en place. Un seul examinateur qui sera aveuglé et calibré pour les procédures évaluera les images. Pour la calibration, l'examinateur évaluera 10 images 2 fois à 24 heures d'intervalle et mesurera le critère de jugement principal, c'est-à-dire l'épaisseur osseuse horizontale. L'accord des mesures sera évalué avec la corrélation intra-classe. Les mesures suivantes seront évaluées : 1) Épaisseur osseuse horizontale, mesurée à 3 niveaux (3, 5 et 7 mm de distance de la crête osseuse) ; 2) Hauteur osseuse, la distance entre la crête osseuse et un point de référence fixe ; 3) Gain osseux horizontal et en hauteur, la variation entre la ligne de base et les mesures finales des deux paramètres (Δ=final-initial). De plus, le volume de gain osseux sera évalué.

Résultats centrés sur le patient. La douleur et l'inconfort postopératoires et la consommation d'analgésiques seront évalués à l'aide d'un questionnaire pendant les 7 jours postopératoires suivants. Il sera demandé aux patients de surveiller leur douleur/inconfort postopératoire et le nombre de jours sous analgésiques pendant cette période.

Analyse histologique. Après 6 mois, le site sera rouvert. Le contour du lambeau sera similaire à la première chirurgie. L'accès chirurgical sera limité à la zone crestale sauf pour le groupe 3. Les vis en titane seront retirées dans le groupe 1. La membrane non résorbable et la couche pseudo-membraneuse seront retirées dans le groupe 3. Une fraise tréphine de 2 mm sera utilisée pour collecter une biopsie centrale aux positions d'implant prévues pour l'analyse histomorphométrique. Des implants dentaires en forme de racine seront placés avec les longueurs et diamètres appropriés. La surface et le pourcentage des surfaces seront évalués pour l'os nouvellement formé, les espaces de moelle osseuse et les particules de greffe osseuse.

Mesure clinique : la fréquence des complications, c'est-à-dire les épisodes de suppuration, l'exposition de la membrane et la déhiscence des sutures, sera enregistrée. De plus, le couple d'insertion de l'implant sera évalué.

Analyses statistiques Les statistiques descriptives seront exprimées en moyenne ± écart type et pourcentage. La normalité sera testée en utilisant le test de Shapiro-Wilk. Les valeurs se référant aux scores EVA seront comparées en utilisant l'ANOVA à un facteur (Wilcoxon en cas de distribution non normale des données), le gain osseux horizontal sera évalué avec des mesures répétées de variance. La fréquence des effets des sites sera évaluée avec X2. Pour les analyses histologiques, le volume d'os vital, les restes de greffe et le tissu conjonctif seront mesurés sur la base des moyennes des pourcentages et comparés en utilisant l'ANOVA à un facteur (Wilcoxon en cas de distribution non normale des données). Une significativité de 5 % sera utilisée pour toutes les analyses.