Направленная регенерация кости в нижнем заднем беззубом участке с использованием резорбируемой или нерезорбируемой мембраны.

Недостаток адекватной кости для установки имплантата из-за предыдущей истории пародонтоза, травматического удаления зуба или потери костной ткани в результате длительного использования съемного протеза является распространенной проблемой в имплантологии. Потеря костной ткани после удаления зуба, как сообщается, составляет от 40% до 60% в течение первых 3 лет, а затем, по оценкам, составляет от 0,25% до 0,5% ежегодно.

Альвеолярная атрофия относится к патологическому состоянию, при котором наблюдается умеренная до тяжелой резорбция альвеолярной кости из-за потери зубов. При потере зубов функциональный стимул для альвеолярной кости также теряется, что приводит к предсказуемой резорбции кости. Характер резорбции варьируется в зависимости от локализации: в нижней челюсти резорбция альвеолярной кости в основном горизонтальная, тогда как в межфораминальных областях она имеет тенденцию быть центростремительной, а в ретрофораминальных областях резорбция вертикальная и центробежная. Наличие нижнего альвеолярного нерва (IAN) дополнительно осложняет лечение в задних отделах нижней челюсти при использовании остеоинтегрированных имплантатов. Эти вызовы требуют тщательного планирования и учета при установке имплантатов для достижения успешных результатов.

Для регенерации кости в областях с дефицитом используются различные методы, включая использование аутогенных или аллогенных блоковых трансплантатов (кортикальных, губчатых или кортикально-губчатых), техники расщепления гребня, дистракционный остеогенез, ортодонтическое перемещение зубов и направленную костную регенерацию (НКР) с дополнительными наполнителями или без них.

Для регенерации кости использовались многочисленные материалы, и исследования в этой области продолжаются для решения проблем костных дефектов. Особенно в контексте широкого использования имплантатов, различные варианты, такие как аутогенная кость, аллогенная кость и синтетическая кость, использовались для лечения оральных и челюстно-лицевых костных дефектов. Хотя свежая аутогенная кость дает оптимальные результаты регенерации благодаря своим остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойствам, она имеет недостатки, такие как боль и отек из-за травмы донорского участка, ограниченный объем забора и высокие показатели резорбции трансплантата. Следовательно, аллогенные материалы для костной пластики, не обладающие собственной способностью к костной регенерации, но устраняющие необходимость в дополнительном донорском участке, получили значительное применение. Однако, поскольку эти ткани получены от других людей, они могут вызывать иммунный ответ в тканях реципиента, создавая потенциальную антигенную проблему.

Барьерные мембраны играют crucial роль в направленной костной регенерации (НКР), при этом используются различные типы: резорбируемые (перикардиальный коллаген …) и нерезорбируемые мембраны (e-PTFE, d-PTFE…).

Политетрафторэтилен (PTFE) служит основным материалом для наиболее prominentных и ранних неабсорбируемых мембран, используемых в клинической практике. Это вещество получают из неразветвленного, линейного, полукристаллического полимера, состоящего из комбинации фтора и углерода. PTFE относится к категории полигалогенолефинов и классифицируется как термопластичный материал. Кроме того, он широко известен своей высокой инертностью. Титан-усиленные мембраны были созданы для преодоления этого недостатка. Титановый каркас с высокой прочностью и жесткостью вставляется в мембрану PTFE, чтобы придать ей отличную пластичность и объемную стабильность.

Были представлены несколько типов мембран PTFE (e-PTFE и d-PTFE). Мембрана e-PTFE способствует прикреплению тканевых клеток и стабилизирует раны, имея маленькие поры, которые ограничивают миграцию соединительной ткани и эпителиальных клеток. Однако ее воздействие на полость рта увеличивает риск бактериального проникновения и часто требует преждевременного удаления, что может негативно повлиять на результаты. Резорбируемые мембраны имеют более высокую скорость резорбции после воздействия, что приводит к потенциальным неблагоприятным эффектам. Способность мембраны e-PTFE прикрепляться к ткани часто требует второй операции для удаления. Следовательно, нерезорбируемые мембраны теперь широко используются вместо мембран e-PTFE. Использование d-PTFE в стоматологии gaining acceptance из-за его меньшего размера пор, снижающего риск бактериального загрязнения при оставлении в полости рта. Мембраны d-PTFE эффективно поддерживают пространство, стабилизируют раны и позволяют достаточно времени для регенерации кости. Их неприкрепление к ткани позволяет удалять через слизистый лоскут без причинения травмы. Тем не менее, из-за ограниченной пористости адекватное кровоснабжение области зависит от костномозгового пространства и кортикальных перфораций для успешной регенерации кости.

В настоящее время титан-усиленные мембраны стали хорошо established основным материалом для создания стабильных объемов, способствующих остеогенному пространству, тем самым облегчая регенерацию костной ткани в клинических условиях. Согласно недавнему мета-анализу, титан-усиленный d-PTFE emerged как оптимальный выбор для направленной костной регенерации (НКР) или направленной тканевой регенерации (НТР), поскольку он продемонстрировал highest потенциал вертикальной регенерации кости в сочетании с низкой частотой осложнений. Следовательно, абсорбируемые мембраны, которые могут имитировать эффекты неабсорбируемых, привлекли recent внимание. Например, мы выбрали перикард, абсорбируемую мембрану, полученную из человеческой перикардиальной ткани. Перикард - это мешок, состоящий из фиброзных и серозных тканей, который окружает сердце у млекопитающих. Он широко использовался в кардиохирургии для таких задач, как реконструкция, ремонт клапанов и закрытие перикардиального слоя. Перикардиальная ткань renowned за свои excellent свойства обработки и consistent способность удерживать швы. Кроме того, она обладает врожденными качествами, которые делают ее устойчивой к тромбозу и инфекции. Ксеногенный перикард, полученный в основном из бычьих и свиных источников, и occasionally из лошадиных источников, commonly used. Эти ткани доступны в больших патчах, позволяя customized shaping для различных cardiovascular процедур. Преимущественно состоящий из коллагеновых волокон, ксеногенный перикард обладает elastic свойствами, позволяя ему адаптироваться к intricate анатомическим структурам.

Выбор подходящего тканевого барьера включает рассмотрение различных свойств перикардиальной мембраны. К ним относятся ее физические характеристики, биосовместимость, биодеградируемость, иммуногенность, способность привлекать и стимулировать фибробласты периодонтальной связки, а также ее способность способствовать адгезии и пролиферации регенеративных клеток. Кроме того, потенциал мембраны эффективно герметизировать underlying дефект crucial для ее успеха. Перикардиальные мембраны продемонстрировали strong сшивание, предполагая более длительную продолжительность резорбции.

Кроме того, перикардиальная мембрана обеспечивает scaffold для прикрепления, миграции и пролиферации фибробластов периодонтальной связки, тем самым promoting регенерацию мягких тканей. Как часть направленной костной регенерации, перикардиальная мембрана facilitates высвобождение факторов роста и preserves кровоснабжение пораженной области, тем самым promoting рост кости и мягких тканей и enabling регенерацию периодонтальных тканей.

Перикард нашел widespread использование в регенерации костных дефектов вокруг имплантатов или serving как барьерная мембрана для перфораций верхнечелюстной пазухи. Однако остается scarcity клинических исследований, оценивающих эти процедуры.

В этом контексте, цель данного исследования - сравнить эффективность нерезорбируемой мембраны versus резорбируемой мембраны в направленной костной регенерации в атрофированной задней части нижней челюсти.

Нулевая гипотеза заключается в том, что нет значительной разницы между перикардом и мембраной d-PTFE.

Основная цель данного исследования - оценить и сравнить клинически, рентгенологически и гистологически эффективность нативной перикардиальной свиной коллагеновой мембраны (Botiss Jason®) versus мембраны d-PTFE нерезорбируемой для горизонтальной аугментации альвеолярного гребня у пациентов с атрофией задней части нижней челюсти. В протокол будут включены двадцать частично беззубых пациентов с горизонтальным дефицитом кости в заднем отделе нижнечелюстного гребня, требующих костной аугментации и имплант-поддерживаемой реставрации, которые будут направлены в отделение пародонтологии факультета стоматологии Бейрутского арабского университета, Ливан. Субъекты будут случайным образом распределены в одну из 2 групп: контрольная (группа A:10), которые получат НКР с использованием барьера d-PTFE, и экспериментальная (группа B:10), которые получат НКР с использованием нативной перикардиальной коллагеновой мембраны. Субъекты из обеих групп будут treated с выбранным барьером и underlying space-making композитным трансплантатом из ксенотрансплантата плюс аутогенная кость, чтобы помочь поддержать вышележащую мембрану.

Критерии включения:

1. Как мужчины, так и женщины в возрасте 18 лет и старше
2. Атрофированный альвеолярный гребень задней части нижней челюсти, требующий процедур горизонтальной костной аугментации перед установкой имплантата.
3. Высота альвеолярной кости, подходящая для установки имплантата.
4. Отсутствие любых местных или системных состояний, которые могут противопоказать процедуру расширения гребня
5. Способность понимать и принимать условия исследования.
6. Продолжающееся участие в течение как минимум 1 года наблюдения. Критерии исключения

1. Заядлые курильщики (т.е., 2 или более пачек сигарет в день); 2. Недостаточная гигиена полости рта 3. Острая местная или системная инфекция 4. Пациенты с любыми системными заболеваниями, которые могут повлиять на заживление кости; 5. Беременность или возможность забеременеть во время исследования; и 6. Зависимость от наркотиков или алкоголя Методы

Все пациенты будут подвергнуты предоперационной фазе, которая включает:

1. История пациента:

   1. Личная история
   2. Прошлая медицинская и стоматологическая история

2. Клиническое и рентгенологическое обследование

   1. Будет проведено как вне-, так и внутриротовое обследование
   2. Рутинная панорамная рентгенография для отбора пациентов
   3. КЛКТ рентгенография для предоперационной оценки места имплантации

3. Фаза 1 терапии:

   a. Обучение контролю зубного налета: i. Контроль диеты (у пациентов с rampant кариесом) ii. Удаление зубного камня и планирование корня iii. Коррекция раздражающих факторов реставрации и протезирования iv. Препарирование кариеса и реставрация (временная или окончательная, в зависимости от того, определен ли окончательный прогноз для зуба и локализации кариеса) v. Антимикробная терапия (местная или системная, если необходимо) b. Каждый пациент пройдет мероприятия по гигиене полости рта, такие как электронное скалирование, полировка и использование ополаскивателя для рта в течение нескольких дней.

4. Хирургическая фаза

   1. Подготовка пациента:

      • Внеротовое скрабирование 5% раствором повидон-йода.
      • Рот пациента будет промыт раствором хлоргексидина диглюконата 0,2% в течение 2 минут.

   2. Хирургические процедуры ЭТАП 1

      • Местный анестетик будет введен с использованием 4% гидрохлорида лидокаина.
      • Срединно-гребневой горизонтальный разрез в пределах кератинизированной ткани беззубого гребня.
      • Вертикальный разрез будет сделан для коронального продвижения лоскута.
      • Будет выполнено периостальное освобождение лоскута.
      • Будет выполнена диссекция для удаления напряжения и мышечных волокон в лоскуте, чтобы получить безнапряженный и коронально продвинутый лоскут.
      • Кортикальные перфорации будут выполнены с помощью круглого бора №8.
      • Будут установлены 8-мм тентинговые винты с 3 мм, включенными в кость.
      • Забор кости с использованием костного скребка.
      • Создание 50:50 костных смесей ксенотрансплантата и аутогенной кости, размещение
      • Лингвальная фиксация титан-усиленных мембран d-PTFE (cytoplast ti-250xl; osteogenics biomedical) в группе A или фиксация нативной коллагеновой мембраны перикарда (jason membrane) в группе B.
      • Заполнение и адаптация биоматериальной смеси под мембраной.
      • Фиксация с щечной стороны с использованием двух или трех мини-винтов (pro-fix membrane fixation screws)
      • Первичное закрытие без напряжения с использованием двойного шва PTFE (4-0) швами и PGA швами (4-0 и 6-0)
      • Пациентам будут даны письменные послеоперационные инструкции и лекарства. Они включают таблетки амоксициллина 500 мг, гидрокодон/APAP 10/325, 0,12% раствор хлоргексидина и ибупрофен 600 мг, ополаскиватель для рта с глюконатом хлоргексидина (0,12% три раза в день) и topical хлоргексидин 4 раза в день, наносимый на хирургический участок.

Конусно-лучевая объемная томография (КЛОТ). Две КЛОТ, одна до и одна через 6 месяцев, будут записаны с ранее использованным акриловым шаблоном с рентгеноконтрастным индикатором на месте. Один единственный экзаменатор, который будет ослеплен и откалиброван для процедур, будет оценивать изображения. Для калибровки экзаменатор оценит 10 изображений 2 раза с интервалом в 24 часа и измерит первичный исход, т.е. горизонтальную толщину кости. Согласованность измерений будет оценена с внутриклассовой корреляцией. Будут оценены следующие меры: 1) Горизонтальная толщина кости, измеренная на 3 уровнях (3, 5 и 7 мм от костного гребня); 2) Высота кости, расстояние между костным гребнем и фиксированной точкой отсчета; 3) Горизонтальный и высотный прирост кости, вариация между исходными и конечными измерениями обоих параметров (Δ=конечный-исходный). Кроме того, будет оценен объем прироста кости.

Результаты, ориентированные на пациента. Послеоперационная боль и дискомфорт и потребление анальгетиков будут оценены с использованием анкеты в течение следующих 7 послеоперационных дней. Пациентов попросят отслеживать свою послеоперационную боль/дискомфорт и количество дней приема анальгетиков в течение этого периода.

Гистологический анализ. Через 6 месяцев участок будет повторно открыт. Контур лоскута будет аналогичен первой операции. Хирургический доступ будет ограничен гребневой областью, кроме группы 3. Титановые винты будут удалены в группе 1. Нерезорбируемая мембрана и псевдомембранный слой будут удалены в группе 3. 2-мм трепанационный бор будет использован для сбора керновой биопсии в запланированных позициях имплантатов для гистоморфометрического анализа. Корневидные зубные имплантаты будут установлены с подходящими длинами и диаметрами. Будут оценены площадь и процент площадей для вновь образованной кости, костномозговых пространств и частиц костного трансплантата.

Клинические измерения: будет записана частота осложнений, т.е. эпизоды нагноения, экспозиции мембраны и расхождения швов. Кроме того, будет оценен момент вкручивания имплантата.

Статистические анализы. Описательная статистика будет выражена как среднее ± стандартное отклонение и процент. Нормальность будет проверена с помощью теста Шапиро-Уилка. Значения, относящиеся к баллам ВАШ, будут сравниваться с использованием однофакторного дисперсионного анализа (Вилькоксона в случае данных с ненормальным распределением), горизонтальный прирост кости будет оценен с повторными измерениями дисперсии. Частота эффектов участков будет оценена с помощью X2. Для гистологических анализов объем жизнеспособной кости, остатков трансплантата и соединительной ткани будет измерен на основе средних процентов и сравнен с использованием однофакторного дисперсионного анализа (Вилькоксона в случае данных с ненормальным распределением). Для всех анализов будет использована значимость 5%.