Regeneración Ósea Guiada en Arco Edéntulo Posterior Inferior Usando Membrana Reabsorbible o No Reabsorbible.

La falta de hueso adecuado para la colocación de implantes debido a un historial previo de enfermedad periodontal, extracción dental traumática o pérdida ósea por el uso prolongado de una prótesis removible, es un desafío común en la implantología dental. Se ha informado que la pérdida ósea después de la extracción dental varía entre el 40% y el 60% durante los primeros 3 años, y posteriormente se estima que oscila entre el 0,25% y el 0,5% anual.

La atrofia alveolar se refiere a la condición patológica donde hay reabsorción moderada a severa del hueso alveolar debido a la pérdida de dientes. Cuando se pierden los dientes, también se pierde el estímulo funcional para el hueso alveolar, lo que conduce a una reabsorción ósea predecible. El patrón de reabsorción varía según la ubicación; en la mandíbula, la reabsorción del hueso alveolar es principalmente horizontal, mientras que en las regiones interforaminales tiende a ser centrípeta y en las áreas retroforaminales, la reabsorción es vertical y centrífuga. La presencia del nervio alveolar inferior (NAI) complica aún más el tratamiento en las regiones posteriores de la mandíbula cuando se utilizan implantes osteointegrados. Estos desafíos requieren una planificación y consideración cuidadosas durante la colocación del implante para lograr resultados exitosos.

Se emplean diversos métodos para regenerar hueso en áreas con deficiencias, incluido el uso de injertos en bloque autógenos o alogénicos (corticales, esponjosos o cortico-esponjosos), técnicas de división de la cresta, osteogénesis por distracción, movimiento dental ortodóntico y regeneración ósea guiada (ROG) con o sin materiales de relleno adicionales.

Se han utilizado numerosos materiales para la regeneración ósea, con investigaciones en curso en este campo para abordar los defectos óseos. Particularmente en el contexto del uso generalizado de implantes, se han empleado varias opciones como hueso autógeno, hueso alogénico y hueso sintético para tratar defectos óseos orales y maxilofaciales. Aunque el hueso autógeno fresco produce resultados de regeneración óptimos debido a sus propiedades osteoinductivas y osteoconductoras, presenta desventajas como dolor y edema por la lesión del sitio donante, volumen de cosecha limitado y altas tasas de reabsorción del injerto. En consecuencia, los materiales de injerto óseo alogénico, que carecen de capacidad regenerativa ósea inherente pero evitan la necesidad de un sitio donante adicional, han ganado un uso significativo. Sin embargo, debido a que provienen de otros individuos, estos tejidos pueden provocar una respuesta inmune en los tejidos receptores, lo que representa un desafío antigénico potencial.

Las membranas de barrera juegan un papel crucial en la regeneración ósea guiada (ROG), utilizándose varios tipos: membranas reabsorbibles (colágeno de pericardio…) y no reabsorbibles (e-PTFE, d-PTFE…).

El politetrafluoroetileno (PTFE) sirve como material fundamental para las membranas no absorbibles más prominentes y antiguas utilizadas clínicamente. Esta sustancia se deriva de un polímero semicristalino, lineal y no ramificado que comprende una combinación de flúor y carbono. El PTFE cae bajo la categoría de polihaloolefinas y se clasifica como un material termoplástico. Además, es ampliamente reconocido por su alta inercia. Se han creado membranas reforzadas con titanio para superar esta deficiencia. Se inserta un esqueleto de titanio con alta resistencia y rigidez en la membrana de PTFE para darle una excelente plasticidad y estabilidad de volumen.

Se han introducido varios tipos de membrana de PTFE (e-PTFE y d-PTFE). La membrana e-PTFE promueve la adhesión de células tisulares y estabiliza las heridas al tener poros pequeños que limitan la migración de tejido conectivo y células epiteliales. Sin embargo, su exposición a la cavidad oral aumenta el riesgo de penetración bacteriana y a menudo requiere una eliminación prematura, lo que puede afectar negativamente los resultados. Las membranas reabsorbibles tienen una tasa de reabsorción más alta después de la exposición, lo que lleva a posibles efectos adversos. La capacidad de la membrana e-PTFE para adherirse al tejido a menudo requiere una segunda cirugía para su extracción. En consecuencia, las membranas no reabsorbibles ahora se utilizan ampliamente en lugar de las membranas e-PTFE. El uso de d-PTFE en odontología está ganando aceptación debido a su tamaño de poro más pequeño, lo que reduce el riesgo de contaminación bacteriana cuando se deja expuesto en la cavidad oral. Las membranas d-PTFE mantienen eficazmente el espacio, estabilizan las heridas y permiten un tiempo suficiente para la regeneración ósea. Su no adhesión al tejido permite la extracción a través del colgajo mucoso sin causar trauma. No obstante, debido a la porosidad limitada, un suministro sanguíneo adecuado al área depende del espacio medular y las perforaciones corticales para una regeneración ósea exitosa.

En la actualidad, las membranas reforzadas con titanio se han convertido en un material fundamental bien establecido para crear volúmenes estables conducentes al espacio osteogénico, facilitando así la regeneración del tejido óseo en entornos clínicos. Según un metaanálisis reciente, la d-PTFE reforzada con titanio surgió como la opción óptima para la regeneración ósea guiada (ROG) o la regeneración tisular guiada (RTG), ya que demostró el mayor potencial de regeneración ósea vertical junto con una baja incidencia de complicaciones. Por lo tanto, las membranas absorbibles que pueden imitar los efectos de las no absorbibles han ganado atención reciente. Por ejemplo, optamos por el pericardio, una membrana absorbible derivada del tejido pericárdico humano. El pericardio es un saco hecho de tejidos fibrosos y serosos que envuelve el corazón en los mamíferos. Se ha utilizado ampliamente en cirugía cardíaca para tareas como la reconstrucción, la reparación de válvulas y el cierre de la capa pericárdica. El tejido pericárdico es reconocido por sus excelentes propiedades de manejo y su capacidad constante para retener suturas. Además, posee cualidades innatas que lo hacen resistente a la trombosis y la infección. Comúnmente se utiliza pericardio xenógeno, proveniente principalmente de origen bovino y porcino, y ocasionalmente de origen equino. Estos tejidos están disponibles en parches grandes, lo que permite un conformado personalizado para adaptarse a varios procedimientos cardiovasculares. Predominantemente compuesto de fibras de colágeno, el pericardio xenógeno posee propiedades elásticas, permitiéndole adaptarse a estructuras anatómicas intrincadas.

La selección de una barrera tisular apropiada implica considerar diversas propiedades de la membrana de pericardio. Estas incluyen sus características físicas, biocompatibilidad, biodegradabilidad, inmunogenicidad, capacidad para atraer y estimular células de fibroblastos del ligamento periodontal, así como su capacidad para promover la adhesión y proliferación de células regenerativas. Además, el potencial de la membrana para sellar efectivamente el defecto subyacente es crucial para su éxito. Las membranas de pericardio han demostrado un fuerte entrecruzamiento, sugiriendo una duración más larga para la reabsorción.

Adicionalmente, la membrana de pericardio proporciona un andamio para la adhesión, migración y proliferación de fibroblastos del ligamento periodontal, promoviendo así la regeneración de tejidos blandos. Como parte de la regeneración ósea guiada, la membrana de pericardio facilita la liberación de factores de crecimiento y preserva el suministro sanguíneo al área afectada, promoviendo así el crecimiento de hueso y tejido blando y permitiendo la regeneración de tejidos periodontales.

El pericardio ha encontrado un uso generalizado en la regeneración de defectos óseos alrededor de implantes o sirviendo como membrana de barrera para perforaciones del seno maxilar. Sin embargo, sigue habiendo una escasez de estudios clínicos que evalúen estos procedimientos.

En este contexto, el propósito de este estudio es comparar la eficiencia de la membrana no reabsorbible versus la membrana reabsorbible en la regeneración ósea guiada en la mandíbula posterior atrófica.

La hipótesis nula es que no hay diferencia significativa entre el pericardio y la membrana d-PTFE.

El objetivo principal de este estudio es evaluar y comparar clínica, radiográfica e histológicamente la eficiencia de la membrana de colágeno de pericardio porcino nativo (Botiss Jason®) versus la membrana no reabsorbible d-PTFE para la augmentación horizontal de la cresta alveolar en pacientes con atrofia mandibular posterior. Veinte pacientes parcialmente edéntulos con deficiencia ósea horizontal en la cresta mandibular posterior que requieren augmentación ósea y restauración soportada por implantes que serán referidos al departamento de Periodoncia en la facultad de odontología de la Universidad Árabe de Beirut, Líbano, serán incluidos en el protocolo. Los sujetos serán asignados aleatoriamente a uno de 2 grupos: controles (grupo A:10) que recibirán ROG usando barrera d-PTFE, y experimental (grupo B:10) que recibirán ROG usando membrana de colágeno de pericardio nativo. Los sujetos de ambos grupos serán tratados con la barrera seleccionada y el injerto compuesto subyacente que crea espacio de xenoinjerto más hueso autógeno para ayudar a soportar la membrana suprayacente.

Criterios de inclusión:

1. Tanto hombres como mujeres de 18 años o más.
2. Cresta alveolar posterior mandibular atrófica que requiere procedimientos de augmentación ósea horizontal antes de la colocación del implante.
3. Altura del hueso alveolar adecuada para la colocación del implante.
4. Libre de cualquier condición local o sistémica que pueda contraindicar el procedimiento de expansión de la cresta.
5. La capacidad de entender y aceptar las condiciones del estudio.
6. Participación continua durante al menos 1 año de seguimiento. Criterios de exclusión

1. Fumadores empedernidos (es decir, 2 o más paquetes de cigarrillos por día); 2. Higiene oral insuficiente 3. Infección local o sistémica aguda 4. Pacientes con cualquier enfermedad sistémica que pueda afectar la curación ósea; 5. Embarazo o posibilidad de quedar embarazada durante el estudio; y 6. Adicción a drogas o alcohol Métodos

Todos los pacientes serán sometidos a la fase prequirúrgica que incluye:

1. Historial del paciente:

   1. Historial personal
   2. Historial médico y dental pasado

2. Examen clínico y radiográfico

   1. Se realizarán tanto el examen extra como intraoral
   2. Una radiografía panorámica de rutina para la selección del paciente
   3. Una radiografía CBCT para la evaluación preoperatoria del sitio del implante

3. Terapia de fase 1:

   a. Educación en control de placa: i. Control de la dieta (en paciente con caries rampante) ii. Remoción de cálculo y alisado radicular iii. Corrección de factores de irritación restauradores y protésicos iv. Excavación de caries y restauración (temporal o definitiva, dependiendo de si se ha determinado un pronóstico definitivo para el diente y la ubicación de las caries) v. Terapia antimicrobiana (local o sistémica si es necesaria) b. Cada paciente se someterá a medidas de higiene oral como detartraje electrónico, pulido y uso de enjuague bucal durante un par de días.

4. Fase quirúrgica

   1. Preparación del paciente:

      • Limpieza extraoral con solución de povidona yodada al 5%.
      • La boca del paciente se enjuagará con una solución de digluconato de clorhexidina al 0,2% durante 2 minutos.

   2. Procedimientos quirúrgicos ETAPA 1

      • Se administrará un anestésico local usando clorhidrato de lidocaína al 4%.
      • Una incisión horizontal midcrestal dentro del tejido queratinizado de la cresta edéntula.
      • Se hará una incisión vertical para avanzar el colgajo coronalmente.
      • Se realizará una liberación periostal del colgajo.
      • Se hará una disección para eliminar la tensión y las fibras musculares en el colgajo para tener un colgajo libre de tensión y avanzado coronalmente.
      • Se harán perforaciones corticales con fresa redonda #8.
      • Se colocarán tornillos de entibación de 8 mm con 3 mm incorporados en el hueso.
      • Cosecha de hueso usando un raspador óseo.
      • Creación de mezclas óseas 50:50 de xenoinjerto y colocación de hueso autógeno
      • Fijación lingual de membranas d-PTFE reforzadas con titanio (cytoplast ti-250xl; osteogenics biomedical) en el grupo A o fijación de la membrana de colágeno nativo de pericardio (membrana jason) en el grupo B.
      • Relleno y adaptación de la mezcla de biomaterial bajo la membrana.
      • Fijación del lado vestibular usando dos o tres mini-tornillos (tornillos de fijación de membrana pro-fix)
      • Cierre primario libre de tensión usando sutura de doble línea con suturas de PTFE (4-0) y suturas de PGA (4-0 y 6-0)
      • Se darán instrucciones postoperatorias escritas y medicamentos a los pacientes. Estos incluyen tabletas de amoxicilina 500 mg, hidrocodona/APAP 10/325, solución de clorhexidina al 0,12% e ibuprofeno 600 mg, enjuague bucal de gluconato de clorhexidina (0,12% t.i.d.), y clorhexidina tópica 4 veces al día aplicada al sitio quirúrgico.

Tomografía volumétrica de haz cónico (CBVT). Se registrarán dos CBVT, una antes y una después de 6 meses con la plantilla de acrílico previamente utilizada con un indicador radiopaco en su lugar. Un único examinador que estará cegado y calibrado para los procedimientos evaluará las imágenes. Para la calibración, el examinador evaluará 10 imágenes 2 veces con 24 horas de diferencia y medirá el resultado primario, es decir, el grosor óseo horizontal. La concordancia de las mediciones se evaluará con la correlación intraclase. Se evaluarán las siguientes medidas: 1) Grosor óseo horizontal, medido en 3 niveles (3, 5 y 7 mm de distancia desde la cresta ósea); 2) Altura ósea, la distancia entre la cresta ósea y un punto de referencia fijo; 3) Ganancia ósea horizontal y en altura, la variación entre la línea base y las medidas finales de ambos parámetros (Δ=final-inicial). Además, se evaluará el volumen de ganancia ósea.

Resultados centrados en el paciente. El dolor y malestar postoperatorio y el consumo de analgésicos se evaluarán mediante un cuestionario durante los siguientes 7 días postoperatorios. Se solicitará a los pacientes que controlen su dolor/malestar postoperatorio y el número de días con analgésicos durante este período.

Análisis histológico. Después de 6 meses, el sitio se reabrirá. El contorno del colgajo será similar a la primera cirugía. El acceso quirúrgico se limitará al área crestal excepto para el grupo 3. Se retirarán los tornillos de titanio en el grupo 1. La membrana no reabsorbible y la capa pseudo-membrana se retirarán en el grupo 3. Se usará una fresa de trépano de 2 mm para recolectar una biopsia central en las posiciones de implante preplanificadas para el análisis histomorfométrico. Se colocarán implantes dentales de forma radicular con las longitudes y diámetros apropiados. Se evaluarán el área y el porcentaje de áreas para el hueso recién formado, los espacios de médula ósea y las partículas de injerto óseo.

Medición clínica: se registrará la frecuencia de complicaciones, es decir, episodios de supuración, exposición de la membrana y dehiscencia de sutura. Además, se evaluará el torque de inserción del implante.

Análisis estadísticos Las estadísticas descriptivas se expresarán como media ± desviación estándar y porcentaje. La normalidad se probará usando la prueba de Shapiro-Wilk. Los valores que se refieren a las puntuaciones EVA se compararán usando ANOVA unidireccional (Wilcoxon en caso de datos de distribución no normal), la ganancia ósea horizontal se evaluará con Medidas Repetidas de Varianza. La frecuencia de efectos en los sitios se evaluará con X2. Para los análisis histológicos, el volumen de hueso vital, restos de injerto y tejido conectivo se medirá en base a los promedios de los porcentajes y se comparará usando ANOVA unidireccional (Wilcoxon en caso de datos de distribución no normal). Se utilizará una significancia del 5% para todos los análisis.