Párové srovnání přesnosti SVV a PVI

Pozadí a zdůvodnění. Cílená tekutinová terapie během laparoskopické velké břišní operace zůstává variabilní, protože dynamické indexy preloadu nefungují konzistentně při pneumoperitoneu a změnách polohy. Variabilita srdečního výdeje (SVV, odvozená z arteriální tlakové křivky) a index variability pletyzmografie (PVI, odvozený z pulzního oxymetru) jsou široce dostupné a nepoužívají léky ani nejsou experimentálními monitorovacími přístroji. Přímá srovnávací studie párové přesnosti pomocí standardizovaných tekutinových testů může objasnit, který index lépe identifikuje odpověď na tekutiny v této situaci.

Cíle. Primární: Porovnat diagnostickou přesnost (plocha pod ROC křivkou, AUROC) SVV versus PVI pro predikci odpovědi na tekutiny na malý bolus krystaloidů během laparoskopické velké břišní operace.

Klíčové sekundární cíle: (1) určit optimální rozhodovací prahové hodnoty a vykázat senzitivitu, specificitu, prediktivní hodnoty a poměry věrohodnosti; (2) porovnat kalibraci a výkon klasifikace (Youdenův index, čistá reklasifikace); (3) posoudit modifikaci účinku podle stavu pneumoperitonea, indexu tělesné hmotnosti, ventilačních parametrů a použití vazoaktivních látek; (4) popsat hemodynamické změny kolem podání bolusu.

Design a prostředí. Prospektivní, jednocentrová, párová kohorta diagnostické přesnosti. Jsou zařazeni dospělí podstupující elektivní laparoskopickou velkou břišní operaci v celkové anestezii. Každý účastník podstoupí až dva standardizované tekutinové testy s 250 ml krystaloidů podaných přibližně za 3 minuty ve dvou časových bodech, pokud je to možné: (A) před insuflací a (B) po vytvoření pneumoperitonea v hemodynamicky stabilním stavu. Protože oba indexy jsou zaznamenávány kolem stejných tekutinových testů, každý účastník slouží jako svá vlastní kontrola.

Indexové testy. SVV (z arteriálního tlakového monitoru) a PVI (z pulzního oxymetrického monitoru) jsou zachyceny bezprostředně před ("před bolusem") a přibližně 3 minuty po každém bolusu. Hodnoty indexů jsou zaznamenávány vyškoleními výzkumnými pracovníky a jsou utajeny před anesteziologickými kliniky, aby se zabránilo ovlivnění běžné péče.

Referenční standard a definice odpovědi na tekutiny. Referenčním standardem je změna indexu srdečního výdeje (SVI) nebo srdečního indexu odvozeného z analýzy arteriální pulzní kontury. Odpověď na tekutiny je předem definována jako zvýšení SVI o ≥10 % po podání 250 ml bolusu. Senztitivní analýzy použijí prahovou hodnotu 15 % a opakují analýzy se srdečním indexem. Pokud je kvalita signálu nedostatečná nebo vznikne klinický bezpečnostní problém, test je přerušen a data jsou označena.

Anestezie a standardizace peri-bolusu. Ventilace je řízena objemem s dechovým objemem přibližně 6-8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti a PEEP podle institucionální praxe; nastavení a tlak/pozice pneumoperitonea jsou zaznamenány. Vazoaktivní léky a další tekutiny jsou povoleny podle klinické indikace, ale jsou časově označeny; tekutinové testy pro výzkum nejsou podávány, když aktivní titrace vazoaktivních látek znemožňuje stabilní základní linii.

Účastníci. Zařazení: dospělí (≥18 let), ASA I-III, elektivní laparoskopická velká břišní operace, zavedená arteriální linka, informovaný souhlas. Vyloučení: klinicky významná arytmie (např. fibrilace síní s nepravidelným R-R), závažné chlopenní onemocnění, intrakardiální zkraty, těhotenství, těžké selhání pravé komory, neschopnost získat spolehlivé arteriální nebo pletyzmografické křivky, nebo jakýkoli stav, u kterého anesteziolog posoudí tekutinový test jako nebezpečný.

Výsledky. Primární výsledek: AUROC SVV versus PVI pro predikci odpovědi na tekutiny. Sekundární výsledky: senzitivita/specificita na předem stanovených prahových hodnotách (např. SVV 12-13 %, PVI 13-15 %), analýza rozhodovací křivky, AUROC podskupin podle stavu pneumoperitonea a bezprostřední hemodynamické odpovědi (MAP, HR).

Velikost vzorku a síla studie. Studie plánuje zařadit přibližně 300 dospělých, což poskytne až přibližně 600 vyhodnotitelných tekutinových testů. Za předpokladu míry odpovědi na tekutiny přibližně 40 % tento vzorek poskytuje >80% sílu k detekci párového rozdílu AUROC přibližně 0,08-0,10 mezi SVV a PVI při α=0,05 pomocí DeLongova testu s klastrováním podle subjektu.

Statistická analýza. ROC křivky pro SVV a PVI jsou konstruovány pomocí klastrovaného bootstrapového převzorkování na úrovni pacienta (≥2000 replikací). AUROC jsou porovnávány párovými DeLongovými testy. Metriky výkonu prahových hodnot zahrnují přesné 95% CI s pacientem klastrovaným bootstrapem. Logistická regrese se smíšenými efekty (náhodný intercept pro pacienta) odhadne upravené šance odpovědi na tekutiny na jednotkovou změnu každého indexu; předem stanovené kovariáty zahrnují stav pneumoperitonea, BMI, dechový objem na kg, PEEP a použití vazoaktivních látek. Chybějící indexové nebo referenční hodnoty jsou minimalizovány; pokud >5 % chybí, bude provedena vícenásobná imputace v senzitivních analýzách. Všechny analýzy následují předem stanovený plán statistické analýzy.

Bezpečnost a riziko/přínos. Rizika souvisejí s malými tekutinovými bolusy (přechodné změny krevního tlaku nebo srdeční frekvence, hromadění tekutin u zranitelných pacientů). Bolus je zadržen nebo zastaven při jakémkoli bezpečnostním problému. Nepoužívají se žádné experimentální léky ani výzkumná zařízení; všechny monitory jsou standardní péčí. Účastníci pravděpodobně nebudou mít přímý prospěch, ale výsledky mohou zlepšit budoucí intraoperační řízení tekutin.

Důvěrnost a zpracování dat. Data jsou zachycena na zabezpečeném elektronickém formuláři případové zprávy s kódovanými identifikátory. Pouze výzkumný tým má přístup. Výsledky budou prezentovány agregovaně bez osobních identifikátorů a šířeny v recenzovaných fórech.

Regulační status. Toto není vyšetřování léčiv nebo zařízení regulované FDA a je prováděno se schválením etické komise instituce v jedné akademické nemocnici v Korejské republice.