Paarweiser Vergleich der Genauigkeit von SVV und PVI

Hintergrund und Begründung.
Die zielgerichtete Flüssigkeitstherapie während laparoskopischer großer Bauchoperationen bleibt variabel, da dynamische Vorlastindizes unter Pneumoperitoneum und Positionsänderungen inkonsistent arbeiten.
Die Schlagvolumenvariation (SVV, abgeleitet von der arteriellen Druckkurve) und der Pleth-Variabilitätsindex (PVI, abgeleitet vom Pulsoximeter) sind beide weit verbreitete und nicht-medikamentöse, nicht-experimentelle Überwachungsgeräte.
Eine direkte, gepaarte Genauigkeitsstudie mit standardisierten Flüssigkeitsbelastungen kann klären, welcher Index in diesem Kontext besser das Ansprechen auf Flüssigkeitsgabe identifiziert.

Ziele.
Primär: Vergleich der diagnostischen Genauigkeit (Fläche unter der ROC-Kurve, AUROC) von SVV gegenüber PVI zur Vorhersage des Ansprechens auf einen kleinen Kristalloidbolus während laparoskopischer großer Bauchoperationen.

Wichtige sekundäre Ziele: (1) Bestimmung optimaler Entscheidungsschwellen und Berichterstattung von Sensitivität, Spezifität, prädiktiven Werten und Likelihood-Quotienten; (2) Vergleich der Kalibrierung und Klassifikationsleistung (Youden-Index, Netto-Neuklassifizierung); (3) Bewertung von Effektmodifikationen durch Pneumoperitoneum-Status, Body-Mass-Index, Beatmungsparameter und Vasoaktiva-Gebrauch; (4) Beschreibung der peri-bolus-hämodynamischen Veränderungen.

Design und Umgebung.
Prospektive, monozentrische, gepaarte diagnostische Genauigkeitskohorte.
Erwachsene, die sich einer elektiven laparoskopischen großen Bauchoperation unter Allgemeinanästhesie unterziehen, werden eingeschlossen.
Jeder Teilnehmer erhält bis zu zwei standardisierte 250-ml-Kristalloid-Flüssigkeitsbelastungen über ~3 Minuten an zwei Zeitpunkten, wenn möglich: (A) vor der Insufflation und (B) nach Etablierung des Pneumoperitoneums in einem hämodynamischen Steady-State.
Da beide Indizes um die gleichen Flüssigkeitsbelastungen aufgezeichnet werden, dient jeder Teilnehmer als seine/ihre eigene Kontrolle.

Index-Tests.
SVV (vom arteriellen Druckmonitor) und PVI (vom Pulsoximeter-Monitor) werden unmittelbar vor („prä-Bolus“) und ~3 Minuten nach jedem Bolus erfasst.
Indexwerte werden von geschultem Forschungspersonal aufgezeichnet und vor Anästhesie-Klinikern verborgen gehalten, um die übliche Versorgung nicht zu beeinflussen.

Referenzstandard und Definition des Flüssigkeitsansprechens.
Der Referenzstandard ist die Änderung des Schlagvolumenindex (SVI) oder des Herzindex, abgeleitet aus der arteriellen Pulskonturanalyse.
Flüssigkeitsansprechen wird a priori als ≥10%iger Anstieg des SVI nach dem 250-ml-Bolus definiert.
Sensitivitätsanalysen verwenden einen 15%-Schwellenwert und wiederholen Analysen mit dem Herzindex.
Wenn die Signalqualität unzureichend ist oder eine klinische Sicherheitsbedenken auftritt, wird der Test abgebrochen und die Daten gekennzeichnet.

Anästhesie und peri-bolus-Standardisierung.
Die Beatmung ist volumenkontrolliert mit einem Atemzugvolumen von ~6-8 ml/kg vorhergesagtem Körpergewicht und PEEP gemäß institutioneller Praxis; Einstellungen und Pneumoperitoneum-Druck/Position werden aufgezeichnet.
Vasoaktive Medikamente und zusätzliche Flüssigkeiten sind klinisch indiziert erlaubt, werden jedoch zeitgestempelt; Forschungs-Flüssigkeitsbelastungen werden nicht gegeben, wenn aktive Titration von Vasoaktiva einen stabilen Ausgangswert unmöglich macht.

Teilnehmer.
Einschluss: Erwachsene (≥18 Jahre), ASA I-III, elektive laparoskopische große Bauchoperation, arterielle Leitung vorhanden, informierte Einwilligung.
Ausschluss: klinisch signifikante Arrhythmie (z.B. Vorhofflimmern mit unregelmäßigem R-R), schwere Klappenerkrankung, intrakardiale Shunts, Schwangerschaft, schwere Rechtsherzinsuffizienz, Unfähigkeit, zuverlässige arterielle oder plethysmografische Wellenformen zu erhalten, oder jeglicher Zustand, bei dem eine Flüssigkeitsbelastung vom Anästhesisten als unsicher eingestuft wird.

Endpunkte.
Primärer Endpunkt: AUROC von SVV gegenüber PVI zur Vorhersage des Flüssigkeitsansprechens.
Sekundäre Endpunkte: Sensitivität/Spezifität bei vorgegebenen Schwellenwerten (z.B. SVV 12-13%, PVI 13-15%), Entscheidungskurvenanalyse, Subgruppen-AUROC nach Pneumoperitoneum-Status und unmittelbare hämodynamische Reaktionen (MAP, HR).

Stichprobengröße und Power.
Die Studie plant, ~300 Erwachsene einzuschließen, was bis zu ~600 auswertbare Flüssigkeitsbelastungen ergibt.
Unter Annahme einer Flüssigkeitsansprechrate von ~40% bietet diese Stichprobe >80% Power, einen gepaarten AUROC-Unterschied von ~0,08-0,10 zwischen SVV und PVI bei α=0,05 mit DeLongs Test unter Clustering nach Proband zu detektieren.

Statistische Analyse.
ROC-Kurven für SVV und PVI werden mit geclustertem Bootstrap-Resampling auf Patientenebene (≥2000 Replikate) konstruiert.
AUROCs werden mit gepaarten DeLong-Tests verglichen.
Schwellenwert-Leistungsmetriken beinhalten exakte 95%-CIs mit patienten-geclustertem Bootstrap.
Gemischte Effekte logistische Regression (zufälliger Achsenabschnitt für Patienten) wird adjustierte Odds für Flüssigkeitsansprechen pro Einheitenänderung jedes Index schätzen; vorgegebene Kovariaten beinhalten Pneumoperitoneum-Status, BMI, Atemzugvolumen pro kg, PEEP und Vasoaktiva-Gebrauch.
Fehlende Index- oder Referenzwerte werden minimiert; wenn >5% fehlen, wird multiple Imputation in Sensitivitätsanalysen durchgeführt.
Alle Analysen folgen einem vorgegebenen statistischen Analyseplan.

Sicherheit und Risiko/Nutzen.
Risiken beziehen sich auf kleine Flüssigkeitsboli (vorübergehende Blutdruck- oder Herzfrequenzänderungen, Flüssigkeitsansammlung bei gefährdeten Patienten).
Der Bolus wird bei jeglichem Sicherheitsbedenken zurückgehalten oder gestoppt.
Keine experimentellen Medikamente oder Untersuchungsgeräte werden verwendet; alle Monitore sind Standard der Versorgung.
Teilnehmer profitieren wahrscheinlich nicht direkt, aber die Ergebnisse können das zukünftige intraoperative Flüssigkeitsmanagement verbessern.

Vertraulichkeit und Datenverarbeitung.
Daten werden auf einem sicheren elektronischen Fallberichtsformular mit kodierten Identifikatoren erfasst.
Nur das Forschungsteam hat Zugang.
Ergebnisse werden aggregiert ohne persönliche Identifikatoren präsentiert und in peer-reviewten Medien verbreitet.

Regulatorischer Status.
Dies ist keine FDA-regulierte Arzneimittel- oder Geräteuntersuchung und wird unter Genehmigung der Ethikkommission in einem einzelnen akademischen Krankenhaus in der Republik Korea durchgeführt.