Comparação Emparelhada da Precisão de SVV e PVI

Contexto e fundamentação.
A terapia hídrica direcionada por objetivos durante cirurgias laparoscópicas abdominais maiores permanece variável, uma vez que os índices dinâmicos de pré-carga apresentam desempenho inconsistente sob pneumoperitónio e alterações posicionais.
A Variação do Volume Sistólico (SVV, derivada da forma de onda da pressão arterial) e o Índice de Variabilidade do Pletismograma (PVI, derivado do oxímetro de pulso) são ambos monitores amplamente disponíveis, não farmacológicos e não investigacionais.
Um estudo de precisão emparelhado, comparativo direto, utilizando desafios hídricos padronizados, pode esclarecer qual índice identifica melhor a responsividade hídrica neste contexto.

Objetivos.
Primário: Comparar a precisão diagnóstica (área sob a curva ROC, AUROC) do SVV versus PVI para prever a responsividade hídrica a um pequeno bolus de cristaloides durante cirurgias laparoscópicas abdominais maiores.

Objetivos secundários principais: (1) determinar os limiares ótimos de decisão e reportar sensibilidade, especificidade, valores preditivos e razões de verosimilhança; (2) comparar a calibração e o desempenho de classificação (índice de Youden, reclassificação líquida); (3) avaliar a modificação do efeito pelo estado do pneumoperitónio, índice de massa corporal, parâmetros de ventilação e uso de vasoativos; (4) descrever as alterações hemodinâmicas peri-bolus.

Desenho e cenário.
Cohorte prospetiva, monocêntrica, de precisão diagnóstica emparelhada.
São incluídos adultos submetidos a cirurgias laparoscópicas abdominais maiores eletivas sob anestesia geral.
Cada participante é submetido a até dois desafios hídricos padronizados de 250 mL de cristaloides, administrados ao longo de ~3 minutos em dois momentos, quando viável: (A) antes da insuflação e (B) após o estabelecimento do pneumoperitónio num estado hemodinâmico estável.
Uma vez que ambos os índices são registados em torno dos mesmos desafios hídricos, cada participante serve como seu próprio controlo.

Testes de índice.
O SVV (do monitor de pressão arterial) e o PVI (do monitor de oximetria de pulso) são capturados imediatamente antes ("pré-bolus") e a ~3 minutos após cada bolus.
Os valores dos índices são registados por pessoal de investigação treinado e mantidos ocultos dos clínicos de anestesia para evitar influenciar os cuidados habituais.

Padrão de referência e definição de responsividade hídrica.
O padrão de referência é a alteração no índice de volume sistólico (SVI) ou no índice cardíaco derivados da análise do contorno do pulso arterial.
A responsividade hídrica é definida a priori como um aumento ≥10% no SVI após o bolus de 250 mL.
Análises de sensibilidade utilizarão um limiar de 15% e repetirão as análises com o índice cardíaco.
Se a qualidade do sinal for inadequada ou surgir uma preocupação de segurança clínica, o teste é interrompido e os dados são sinalizados.

Anestesia e padronização peri-bolus.
A ventilação é controlada por volume com volume corrente ~6-8 mL/kg de peso corporal previsto e PEEP de acordo com a prática institucional; as configurações e a pressão/posição do pneumoperitónio são registadas.
Fármacos vasoativos e fluidos adicionais são permitidos conforme indicado clinicamente, mas são registados com carimbo de data/hora; os desafios hídricos para investigação não são administrados quando a titulação ativa de vasoativos torna impossível uma linha de base estável.

Participantes.
Inclusão: adultos (≥18 anos), ASA I-III, cirurgia laparoscópica abdominal maior eletiva, linha arterial colocada, consentimento informado.
Exclusão: arritmia clinicamente significativa (ex., fibrilhação auricular com intervalo R-R irregular), doença valvular grave, shunts intracardíacos, gravidez, insuficiência cardíaca direita grave, incapacidade de obter formas de onda arteriais ou pletismográficas fiáveis, ou qualquer condição na qual um desafio hídrico seja considerado inseguro pelo anestesiologista.

Resultados.
Resultado primário: AUROC do SVV versus PVI para prever a responsividade hídrica.
Resultados secundários: sensibilidade/especificidade em limiares pré-especificados (ex., SVV 12-13%, PVI 13-15%), análise de curva de decisão, AUROC por subgrupo de estado do pneumoperitónio e respostas hemodinâmicas imediatas (PAM, FC).

Tamanho da amostra e poder.
O estudo planeia incluir ~300 adultos, resultando em até ~600 desafios hídricos avaliáveis.
Assumindo uma taxa de responsividade hídrica de ~40%, esta amostra fornece >80% de poder para detetar uma diferença de AUROC emparelhada de ~0,08-0,10 entre SVV e PVI a α=0,05 utilizando o teste de DeLong com agrupamento por sujeito.

Análise estatística.
As curvas ROC para SVV e PVI são construídas utilizando reamostragem bootstrap agrupada ao nível do paciente (≥2000 réplicas).
Os AUROCs são comparados com testes de DeLong emparelhados.
As métricas de desempenho do limiar incluem ICs exatos de 95% com bootstrap agrupado por paciente.
A regressão logística de efeitos mistos (interceção aleatória para paciente) estimará as odds ajustadas de responsividade hídrica por unidade de alteração de cada índice; as covariáveis pré-especificadas incluem estado do pneumoperitónio, IMC, volume corrente por kg, PEEP e uso de vasoativos.
Os valores de índice ou referência em falta são minimizados; se >5% estiverem em falta, será realizada imputação múltipla em análises de sensibilidade.
Todas as análises seguem um plano de análise estatística pré-especificado.

Segurança e risco/benefício.
Os riscos relacionam-se com pequenos bolus de fluidos (alterações transitórias da pressão arterial ou frequência cardíaca, acumulação de fluidos em doentes vulneráveis).
O bolus é retido ou interrompido por qualquer preocupação de segurança.
Não são utilizados fármacos experimentais ou dispositivos investigacionais; todos os monitores são padrão de cuidados.
É improvável que os participantes beneficiem diretamente, mas os resultados podem melhorar a gestão hídrica intraoperatória futura.

Confidencialidade e gestão de dados.
Os dados são capturados num formulário eletrónico de relato de caso seguro com identificadores codificados.
Apenas a equipa de investigação tem acesso.
Os resultados serão apresentados de forma agregada, sem identificadores pessoais, e divulgados em meios revistos por pares.

Estado regulamentar.
Esta não é uma investigação de fármacos ou dispositivos regulamentada pela FDA e é conduzida sob aprovação da comissão de revisão institucional num único hospital académico na República da Coreia.