Confronto a coppie della precisione di SVV e PVI

Background and rationale. La terapia fluidica diretta agli obiettivi durante la chirurgia laparoscopica maggiore addominale rimane variabile poiché gli indici dinamici di precarico si comportano in modo incoerente sotto pneumoperitoneo e cambiamenti di posizione. La variazione del volume sistolico (SVV, derivata dalla forma d'onda della pressione arteriosa) e l'indice di variabilità del pletismogramma (PVI, derivato dal pulsossimetro) sono entrambi monitor ampiamente disponibili, non farmacologici e non sperimentali. Uno studio di accuratezza testa a testa, appaiato, utilizzando sfide fluidiche standardizzate può chiarire quale indice identifichi meglio la responsività ai fluidi in questo contesto.

Objectives. Primario: confrontare l'accuratezza diagnostica (area sotto la curva ROC, AUROC) di SVV vs PVI per predire la responsività ai fluidi a un piccolo bolo di cristalloidi durante la chirurgia laparoscopica maggiore addominale.

Obiettivi secondari chiave: (1) determinare le soglie decisionali ottimali e riportare sensibilità, specificità, valori predittivi e rapporti di verosimiglianza; (2) confrontare la calibrazione e le prestazioni di classificazione (indice di Youden, riclassificazione netta); (3) valutare la modifica dell'effetto in base allo stato di pneumoperitoneo, indice di massa corporea, parametri di ventilazione e uso di vasoattivi; (4) descrivere i cambiamenti emodinamici peri-bolo.

Design and setting. Cohorte prospettica, monocentrica, appaiata, di accuratezza diagnostica. Vengono arruolati adulti sottoposti a chirurgia laparoscopica maggiore addominale elettiva in anestesia generale. Ogni partecipante subisce fino a due sfide fluidiche standardizzate con 250 mL di cristalloidi somministrate in circa 3 minuti in due momenti quando possibile: (A) prima dell'insufflazione e (B) dopo l'instaurazione del pneumoperitoneo in uno stato emodinamico stazionario. Poiché entrambi gli indici vengono registrati attorno alle stesse sfide fluidiche, ogni partecipante funge da proprio controllo.

Index tests. SVV (dal monitor della pressione arteriosa) e PVI (dal monitor della pulsossimetria) vengono acquisiti immediatamente prima ("pre-bolo") e a circa 3 minuti dopo ogni bolo. I valori degli indici vengono registrati da personale di ricerca addestrato e mantenuti mascherati per i clinici anestesisti per evitare di influenzare la cura abituale.

Reference standard and definition of fluid responsiveness. Lo standard di riferimento è la variazione dell'indice del volume sistolico (SVI) o dell'indice cardiaco derivati dall'analisi del profilo del polso arterioso. La responsività ai fluidi è definita a priori come un aumento ≥10% dell'SVI dopo il bolo di 250 mL. Le analisi di sensibilità utilizzeranno una soglia del 15% e ripeteranno le analisi con l'indice cardiaco. Se la qualità del segnale è inadeguata o sorge una preoccupazione di sicurezza clinica, il test viene interrotto e i dati vengono contrassegnati.

Anesthesia and peri-bolus standardization. La ventilazione è controllata in volume con volume corrente di circa 6-8 mL/kg di peso corporeo previsto e PEEP secondo la pratica istituzionale; vengono registrate le impostazioni e la pressione/posizione del pneumoperitoneo. I farmaci vasoattivi e fluidi aggiuntivi sono consentiti se clinicamente indicati ma vengono tempificati; le sfide fluidiche per la ricerca non vengono somministrate quando la titolazione attiva dei vasoattivi rende impossibile una linea di base stabile.

Participants. Inclusione: adulti (≥18 anni), ASA I-III, chirurgia laparoscopica maggiore addominale elettiva, catetere arterioso in sede, consenso informato. Esclusione: aritmia clinicamente significativa (es. fibrillazione atriale con intervalli R-R irregolari), grave valvulopatia, shunt intracardiaci, gravidanza, grave insufficienza cardiaca destra, incapacità di ottenere forme d'onda arteriose o pletismografiche affidabili, o qualsiasi condizione in cui una sfida fluidica sia giudicata non sicura dall'anestesista.

Outcomes. Esito primario: AUROC di SVV vs PVI per predire la responsività ai fluidi. Esiti secondari: sensibilità/specificità a soglie prestabilite (es. SVV 12-13%, PVI 13-15%), analisi della curva decisionale, AUROC per sottogruppo in base allo stato di pneumoperitoneo e risposte emodinamiche immediate (MAP, HR).

Sample size and power. Lo studio prevede di arruolare circa 300 adulti, ottenendo fino a circa 600 sfide fluidiche valutabili. Assumendo un tasso di responsività ai fluidi di circa il 40%, questo campione fornisce una potenza >80% per rilevare una differenza di AUROC appaiata di circa 0,08-0,10 tra SVV e PVI a α=0,05 utilizzando il test di DeLong con clustering per soggetto.

Statistical analysis. Le curve ROC per SVV e PVI sono costruite utilizzando il campionamento bootstrap a cluster a livello del paziente (≥2000 repliche). Le AUROC vengono confrontate con test di DeLong appaiati. Le metriche di prestazione delle soglie includono intervalli di confidenza esatti al 95% con bootstrap a cluster di pazienti. La regressione logistica ad effetti misti (intercetta casuale per paziente) stimerà le probabilità aggiustate di responsività ai fluidi per unità di cambiamento di ciascun indice; le covariate prestabilite includono lo stato di pneumoperitoneo, BMI, volume corrente per kg, PEEP e uso di vasoattivi. I valori mancanti degli indici o di riferimento sono minimizzati; se >5% sono mancanti, verrà eseguita l'imputazione multipla nelle analisi di sensibilità. Tutte le analisi seguono un piano di analisi statistica prestabilito.

Safety and risk/benefit. I rischi riguardano piccoli boli di fluidi (cambiamenti transitori della pressione sanguigna o della frequenza cardiaca, accumulo di liquidi in pazienti vulnerabili). Il bolo viene trattenuto o interrotto per qualsiasi preoccupazione di sicurezza. Non vengono utilizzati farmaci sperimentali o dispositivi investigativi; tutti i monitor sono standard di cura. È improbabile che i partecipanti traggano beneficio diretto, ma i risultati potrebbero migliorare la futura gestione intraoperatoria dei fluidi.

Confidentiality and data handling. I dati vengono acquisiti su un modulo elettronico di segnalazione dei casi sicuro con identificatori codificati. Solo il team di ricerca ha accesso. I risultati saranno presentati in forma aggregata senza identificatori personali e diffusi in sedi sottoposte a revisione paritaria.

Regulatory status. Questa non è un'indagine su farmaci o dispositivi regolamentati dalla FDA ed è condotta con l'approvazione del comitato etico istituzionale in un singolo ospedale accademico nella Repubblica di Corea.