Парное сравнение точности SVV и PVI

Обоснование и цель исследования. Целенаправленная инфузионная терапия во время лапароскопических обширных абдоминальных операций остается вариабельной, поскольку динамические показатели преднагрузки работают нестабильно в условиях пневмоперитонеума и изменений положения тела. Вариабельность ударного объема (SVV, рассчитывается на основе артериальной волны давления) и индекс вариабельности плетизмограммы (PVI, рассчитывается на основе пульсоксиметра) — это широкодоступные и неинвазивные мониторы, не требующие применения лекарств и не являющиеся экспериментальными. Сравнительное исследование точности с использованием стандартизированных инфузионных проб может прояснить, какой показатель лучше определяет реакцию на инфузию в данных условиях.

Цели. Основная: сравнить диагностическую точность (площадь под ROC-кривой, AUROC) SVV и PVI для прогнозирования реакции на инфузию небольшого болюса кристаллоидов во время лапароскопических обширных абдоминальных операций.

Ключевые второстепенные цели: (1) определить оптимальные пороговые значения и сообщить чувствительность, специфичность, прогностические значения и отношения правдоподобия; (2) сравнить калибровку и классификационную эффективность (индекс Йудена, чистое переклассифицирование); (3) оценить модифицирующее влияние статуса пневмоперитонеума, индекса массы тела, параметров вентиляции и применения вазоактивных препаратов; (4) описать гемодинамические изменения вокруг болюса.

Дизайн и условия. Проспективная, одноцентровая, парная когорта для оценки диагностической точности. В исследование включаются взрослые, которым проводится плановая лапароскопическая обширная абдоминальная операция под общей анестезией. Каждый участник получает до двух стандартизированных инфузионных проб по 250 мл кристаллоидов, вводимых в течение ~3 минут в две временные точки, когда это возможно: (A) до инсуффляции и (B) после установления пневмоперитонеума в состоянии гемодинамической стабильности. Поскольку оба показателя регистрируются вокруг одних и тех же инфузионных проб, каждый участник служит своим собственным контролем.

Индексные тесты. SVV (с монитора артериального давления) и PVI (с монитора пульсоксиметрии) фиксируются непосредственно до («до болюса») и примерно через 3 минуты после каждого болюса. Значения показателей записываются обученным исследовательским персоналом и скрываются от анестезиологов, чтобы не влиять на стандартное лечение.

Референтный стандарт и определение реакции на инфузию. Референтным стандартом является изменение индекса ударного объема (SVI) или сердечного индекса, полученного из анализа артериальной пульсовой волны. Реакция на инфузию определяется априори как увеличение SVI на ≥10% после болюса 250 мл. Анализы чувствительности будут использовать порог 15% и повторят анализы с сердечным индексом. Если качество сигнала неадекватно или возникает клиническая проблема безопасности, тест прерывается, и данные помечаются.

Анестезия и стандартизация вокруг болюса. Вентиляция осуществляется в объемно-контролируемом режиме с дыхательным объемом ~6-8 мл/кг прогнозируемой массы тела и ПДКВ в соответствии с практикой учреждения; настройки и давление/положение пневмоперитонеума регистрируются. Вазоактивные препараты и дополнительные жидкости разрешены по клиническим показаниям, но время их введения фиксируется; исследовательские инфузионные пробы не проводятся, когда активное титрование вазоактивных препаратов делает невозможным стабильный базовый уровень.

Участники. Критерии включения: взрослые (≥18 лет), ASA I-III, плановая лапароскопическая обширная абдоминальная операция, установленный артериальный катетер, информированное согласие. Критерии исключения: клинически значимая аритмия (например, фибрилляция предсердий с нерегулярными R-R интервалами), тяжелое клапанное заболевание, внутрисердечные шунты, беременность, тяжелая правожелудочковая недостаточность, невозможность получения надежных артериальных или плетизмографических волн или любое состояние, при котором анестезиолог считает инфузионную пробу небезопасной.

Исходы. Основной исход: AUROC SVV и PVI для прогнозирования реакции на инфузию. Второстепенные исходы: чувствительность/специфичность при предварительно заданных порогах (например, SVV 12-13%, PVI 13-15%), анализ кривых решений, AUROC в подгруппах по статусу пневмоперитонеума и немедленные гемодинамические реакции (САД, ЧСС).

Объем выборки и мощность. В исследование планируется включить ~300 взрослых, что даст до ~600 оцениваемых инфузионных проб. Предполагая, что частота реакции на инфузию составляет ~40%, этот объем выборки обеспечивает мощность >80% для обнаружения парной разницы AUROC ~0.08-0.10 между SVV и PVI при α=0.05 с использованием теста ДеЛонга с кластеризацией по субъекту.

Статистический анализ. ROC-кривые для SVV и PVI строятся с использованием кластерной бутстреп-репликации на уровне пациента (≥2000 повторений). AUROC сравниваются с помощью парного теста ДеЛонга. Метрики эффективности пороговых значений включают точные 95% ДИ с пациент-кластеризованным бутстрепом. Логистическая регрессия со смешанными эффектами (случайный перехват для пациента) оценит скорректированные шансы реакции на инфузию на единицу изменения каждого показателя; предварительно заданные ковариаты включают статус пневмоперитонеума, ИМТ, дыхательный объем на кг, ПДКВ и применение вазоактивных препаратов. Пропущенные значения показателей или референтных данных минимизируются; если пропущено >5%, будет выполнено множественное импутирование в анализах чувствительности. Все анализы следуют предварительно определенному плану статистического анализа.

Безопасность и соотношение риск/польза. Риски связаны с небольшими болюсами жидкости (преходящие изменения артериального давления или частоты сердечных сокращений, накопление жидкости у уязвимых пациентов). Болюс удерживается или прекращается при любой проблеме безопасности. Экспериментальные препараты или исследуемые устройства не используются; все мониторы являются стандартными. Участники вряд ли получат прямую пользу, но результаты могут улучшить будущее интраоперационное управление инфузионной терапией.

Конфиденциальность и обработка данных. Данные собираются в защищенной электронной форме регистрации случаев с закодированными идентификаторами. Доступ имеет только исследовательская группа. Результаты будут представлены в агрегированном виде без личных идентификаторов и распространены в рецензируемых изданиях.

Регуляторный статус. Это не исследование лекарств или устройств, регулируемых FDA, и проводится с одобрения институционального наблюдательного совета в одной академической больнице в Республике Корея.