Goniotomie s Kahook Dual Blade u chronického primárního glaukomu s uzavřeným úhlem

Studijní pozadí a odůvodnění Chronický primární glaukom s uzavřeným úhlem (PACG) je běžná oftalmologická porucha charakterizovaná progresivním uzavřením úhlu, zhoršeným odtokem komorové vody a zvýšeným nitroočním tlakem, což může způsobit nevratné poškození zrakového nervu a ztrátu zraku. Současné léčebné metody zahrnují medikaci, laserovou terapii a tradiční chirurgii, ale tradiční kombinované operace pro PACG s kataraktou mají omezení, jako jsou vysoká míra komplikací, recidiva a jizvení filtračního blebu. Samotná PEI-GSL často nedokáže kontrolovat nitrooční tlak u pacientů s dlouhým průběhem onemocnění, což vede k vysoké míře reoperací.

KDB ab interno goniotomie je minimálně invazivní chirurgie glaukomu, která pod gonioskopií incizuje a odstraní ≥120° trabekulární sítě, aby obnovila komunikaci mezi Schlemmovým kanálem a přední komorou, čímž zvyšuje odtok komorové vody s minimálním poškozením okolní tkáně, nízkým počtem komplikací a bez narušení spojivky (zachovává budoucí chirurgické možnosti). Předchozí studie s malým vzorkem ukázaly, že PEI-GSL-KDB dosahuje 47,2% snížení nitroočního tlaku a 91,7% snížení hypotenzních léků 12 měsíců po operaci u pacientů s PACG, se zlepšenou zrakovou ostrostí. Nicméně pro tento režim chybí randomizované kontrolované studie (RCT) s velkým vzorkem, což si vyžádalo tuto studii, aby poskytla kvalitní důkazy pro klinickou praxi.

Studijní cíle Primárním cílem je porovnat účinky PEI-GSL a PEI-GSL-KDB na nitrooční tlak u pacientů s chronickým PACG. Sekundární cíle zahrnují hodnocení bezpečnosti (intra- a pooperační komplikace) a změn PAS u obou chirurgických přístupů.

Studijní design a metody Studijní design Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie s poměrem přidělení pacientů 1:1 do experimentální skupiny (PEI-GSL-KDB) a kontrolní skupiny (PEI-GSL). Náhodná sekvence je generována nezávislým oftalmologem pomocí Excelu, uložena v souboru chráněném heslem, s utajením alokace až do dokončení analýzy dat.

Studijní populace Kritéria zařazení: Následní pacienti s PACG komplikovaným věkem podmíněným kataraktem, bez známek předchozího akutního uzavření úhlu; PAS >90° s přetrvávajícím zvýšením nitroočního tlaku (>21 mmHg) při oftalmoskopii; přítomnost glaukomatózní optické neuropatie nebo defektu zorného pole; špatná kontrola onemocnění vhodná pro operaci.

Kriteria vyloučení: Anamnéza nitrooční chirurgie/laserové terapie; sekundární uzavření úhlu způsobené očním traumatem, neovaskularizací duhovky, nádory, uveitidou, otokem/dislokací čočky; nejasná diagnóza na základě anamnézy, příznaků a známek.

Velikost vzorku: Vypočtena na základě očekávaného rozdílu nitroočního tlaku 4,9 mmHg mezi skupinami, síly testu 88 % a α=0,05, vyžadující 31 pacientů v každé skupině. S 10% mírou ztráty na sledování je zařazeno 34 očí na skupinu (celkem 68).

Zásahy Skupina PEI-GSL-KDB (experimentální): Fakoemulzifikace katarakty + implantace nitrooční čočky + goniosynechiolýza + KDB ab interno goniotomie (incize trabekulární sítě pro zvýšení odtoku komorové vody).

Skupina PEI-GSL (kontrolní): Fakoemulzifikace katarakty + implantace nitrooční čočky + goniosynechiolýza (standardní operace pro PACG s prokázanou účinností kontroly nitroočního tlaku a nízkými komplikacemi).

Výsledná měření Primární výsledek: Úspěšnost kontroly nitroočního tlaku za 12 měsíců (nitrooční tlak ≤21 mmHg a ≥20% snížení od výchozí hodnoty, s/bez lokálních hypotenzních léků).

Sekundární výsledky: ① Intraoperační komplikace (ruptura zadního pouzdra, prolaps duhovky, dialýza zonuly); ② Pooperační komplikace (hyphema, vzestup nitroočního tlaku); ③ Změny PAS (hodinové úhly) od výchozí hodnoty do 12 měsíců pomocí gonioskopie.

Plán sledování Pacienti jsou sledováni specialisty na glaukom 1 den, 1 týden, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců po operaci. Sledovací vyšetření zahrnují nejlepší korigovanou zrakovou ostrost, aplanační tonometrii, vyšetření štěrbinovou lampou, gonioskopii, ultrazvukovou biomikroskopii, Heidelbergovu optickou koherenční tomografii a test zorného pole (pokud je přítomno glaukomatózní poškození).

Časový plán studie Leden-prosinec 2024: Nábor pacientů, randomizované přidělení, provedení operací a sběr základních klinických údajů (nitrooční tlak, PAS, optická neuropatie, defekt zorného pole).

Leden-červen 2025: Provedení jednoročního pooperačního sledování, zaznamenání výsledných měření a komplikací a výpočet úspěšnosti kontroly nitroočního tlaku.

Červenec-prosinec 2025: Dokončení analýzy dat a sepsání výzkumného článku pro zkoumání účinnosti, bezpečnosti, indikací a nevýhod obou chirurgických režimů.

Předběžný výzkumný základ Výzkumný tým dříve studoval 22 očí 20 pacientů s PACG, kteří podstoupili fakoemulzifikaci + implantaci nitrooční čočky + goniosynechiolýzu + trabekulární ablaci (2017.09-2020.09). Výsledky ukázaly významné snížení nitroočního tlaku z 22,07±6,62 mmHg (výchozí hodnota) na 15,06±3,39 mmHg (12 měsíců, p=0,001), prudký pokles užívání hypotenzních léků z 2,68±1,17 na 0,78±0,73 krát (p<0,01), a 88,9% úspěšnost operace za 12 měsíců. Nedošlo k žádným komplikacím ohrožujícím zrak, což potvrdilo bezpečnost a účinnost kombinovaných operací glaukomu a katarakty, zejména pro pacienty s PACG s dlouhodobým a rozsáhlým PAS.

Místo studie a správa dat Místo studie: Areál Baita Temple Pekingské lidové nemocnice Univerzity Peking, s daty zpracovanými a chráněnými v souladu s mezinárodními standardy a etickými normami.

Správa dat: Pro sběr dat jsou použity elektronické záznamy případů (eCRF). Správci dat provádějí zadávání, ověřování (logické, rozsahové, normativní kontroly) a čištění; kontroloři kvality dat provádějí audit platnosti, důvěryhodnosti a úplnosti. Po sledování a ověření je databáze uzamčena, zálohována a exportována ve standardních formátech (SAS, SPSS, Excel) pro šifrovaný přenos výzkumnému týmu k analýze.

Statistická analýza Je použita analýza záměru léčit (ITT). Spojité proměnné (nitrooční tlak, věk) jsou porovnávány pomocí t-testů nebo Wilcoxonova pořadového testu; kategoriální proměnné (pohlaví, úspěšnost kontroly nitroočního tlaku) používají chí-kvadrát test nebo Fisherovův exaktní test; data opakovaných měření (změny nitroočního tlaku, PAS) jsou analyzována pomocí modelů smíšených efektů nebo ANOVA s opakovanými měřeními. Všechny analýzy jsou provedeny s SPSS 26.0, s P<0,05 označujícím statistickou významnost.

Hodnocení bezpečnosti Nežádoucí události (AE): Všechny nežádoucí lékařské události během studie jsou zaznamenány ve formulářích AE a hlášeny etické komisi. Pro AE související se zásahem jsou přijata odpovídající opatření (úprava dávky, přerušení zásahu, symptomatická léčba).

Závažné nežádoucí události (SAE): Události vedoucí k úmrtí, život ohrožujícím stavům, hospitalizaci/prodloužení hospitalizace, trvalému postižení, vrozeným vadám nebo vyžadující okamžitý zásah jsou hlášeny etické komisi a vedoucímu studie do 24 hodin pomocí formulářů SAE. Pro SAE související se studií je zásah okamžitě ukončen s poskytnutím nezbytné léčby.

Ochrana subjektů Studie dodržuje Helsinskou deklaraci. Všichni účastníci před operací podepisují informovaný souhlas, s jasným vysvětlením účelu studie, postupů, možných rizik/přínosů a práva na odstoupení. Osobní údaje a klinická data jsou přísně důvěrné a použity pouze pro analýzu a reportování studie.

Řízení studie Úprava protokolu: Úpravy jsou prováděny pouze z vědeckých/etických důvodů, schváleny výzkumným týmem, oznámeny všem účastníkům, aktualizovány na registrační platformě studie a uvedeny v konečné publikaci.

Kontrola kvality: Školení pro výzkumníky, kalibrace zařízení a ověření materiálů v přípravné fázi; přísný výběr subjektů, standardizovaný zásah a pravidelné dohledování během realizace; přesný sběr dat, šifrované zálohování a důkladný audit ve správě dat.

Předčasné ukončení: Studie může být předčasně ukončena, pokud závažné SAE ohrožují bezpečnost subjektů, účinek zásahu je výrazně vyšší/nižší než očekávaný, závažná zkreslení/chyby ovlivňují spolehlivost nebo dojde k etickým/právním porušením. Důvody ukončení jsou oznámeny účastníkům a zaregistrovány, s případnou analýzou a reportováním sebraných dat.

Výzkumný tým Studie je vedena primářkou Huijuan Wu (Pekingská lidová nemocnice Univerzity Peking, oftalmologie), s týmem zahrnujícím atestovanou lékařku Zhiqiao Liang a lékaře v přípravě Kun Lv, Ye Lu, Kuankuan Wu, Yao Ma. Tým je zodpovědný za rešerši literatury, design studie, sběr/zadávání klinických dat, sledování a psaní článku.