Goniotomia podwójnym ostrzem Kahook w przewlekłej jaskrze pierwotnego zamkniętego kąta

Tło i uzasadnienie badania Przewlekłe jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (PACG) to powszechne schorzenie okulistyczne charakteryzujące się postępującym zamknięciem kąta, upośledzeniem odpływu cieczy wodnistej i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (IOP), co może powodować nieodwracalne uszkodzenie nerwu wzrokowego i utratę wzroku. Obecne metody leczenia obejmują farmakoterapię, terapię laserową i tradycyjną chirurgię, ale tradycyjne operacje łączone w przypadku PACG z zaćmą mają ograniczenia, takie jak wysoki wskaźnik powikłań, nawroty i bliznowacenie przetok. Samodzielne PEI-GSL często nie pozwala na kontrolę IOP u pacjentów z długotrwałym przebiegiem choroby, prowadząc do wysokiego odsetka reoperacji.

Goniotomia ab interno KDB to małoinwazyjna operacja jaskry, polegająca na nacięciu i usunięciu ≥120° beleczkowania pod gonioskopią w celu przywrócenia komunikacji między kanałem Schlemma a komorą przednią, zwiększając odpływ cieczy wodnistej przy minimalnym uszkodzeniu sąsiednich tkanek, niewielkiej liczbie powikłań i bez naruszenia spojówki (zachowując przyszłe opcje chirurgiczne). Wcześniejsze badania na małych próbach wykazały, że PEI-GSL-KDB osiąga 47,2% redukcję IOP i 91,7% redukcję stosowania leków hipotensyjnych w 12 miesięcy po operacji u pacjentów z PACG, z poprawą ostrości wzroku. Jednak brakuje dużych, randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) dotyczących tego schematu, co wymaga przeprowadzenia niniejszego badania w celu dostarczenia wysokiej jakości dowodów dla praktyki klinicznej.

Cele badania Głównym celem jest porównanie wpływu PEI-GSL i PEI-GSL-KDB na IOP u pacjentów z przewlekłym PACG. Cele drugorzędne obejmują ocenę bezpieczeństwa (powikłania śród- i pooperacyjne) oraz zmian w PAS obu podejść chirurgicznych.

Projekt i metody badania Projekt badania Prospektywne randomizowane badanie kontrolowane z alokacją pacjentów w stosunku 1:1 do grupy eksperymentalnej (PEI-GSL-KDB) i grupy kontrolnej (PEI-GSL). Sekwencja randomizacji jest generowana przez niezależnego okulistę przy użyciu Excela, przechowywana w pliku chronionym hasłem, z ukryciem alokacji do czasu zakończenia analizy danych.

Populacja badania Kryteria włączenia: Kolejni pacjenci z PACG powikłanym zaćmą związaną z wiekiem, bez oznak wcześniejszego ostrego zamknięcia kąta; PAS >90° z utrzymującym się podwyższeniem IOP (>21 mmHg) w badaniu dna oka; obecność jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego lub ubytku w polu widzenia; złe opanowanie choroby kwalifikujące do operacji.

Kryteria wyłączenia: Historia operacji wewnątrzgałkowych/terapii laserowej; wtórne zamknięcie kąta spowodowane urazem oka, neowaskularyzacją tęczówki, guzami, zapaleniem błony naczyniowej, obrzękiem/zwichnięciem soczewki; niejasna diagnoza na podstawie wywiadu, objawów i oznak.

Wielkość próby: Obliczona na podstawie oczekiwanej różnicy IOP między grupami wynoszącej 4,9 mmHg, mocy testu 88% i α=0,05, wymagająca 31 pacjentów w każdej grupie. Przy 10% wskaźniku utraty obserwacji, do badania włączono 34 oczy w każdej grupie (łącznie 68).

Interwencje Grupa PEI-GSL-KDB (eksperymentalna): Fakoemulsyfikacja zaćmy + implantacja soczewki wewnątrzgałkowej + goniosynechioliza + goniotomia ab interno KDB (nacięcie beleczkowania w celu zwiększenia odpływu cieczy wodnistej).

Grupa PEI-GSL (kontrolna): Fakoemulsyfikacja zaćmy + implantacja soczewki wewnątrzgałkowej + goniosynechioliza (standardowa operacja dla PACG o udowodnionej skuteczności kontroli IOP i niskim odsetku powikłań).

Miary wyników Wynik pierwszorzędowy: Wskaźnik sukcesu kontroli IOP po 12 miesiącach (IOP ≤21 mmHg i ≥20% redukcji w stosunku do wartości wyjściowej, z/bez miejscowych leków hipotensyjnych).

Wyniki drugorzędowe: ① Powikłania śródoperacyjne (pęknięcie torebki tylnej, wypadnięcie tęczówki, dializa obwódki rzęskowej); ② Powikłania pooperacyjne (krwistek, skok IOP); ③ Zmiany w PAS (godziny zegarowe) od wartości wyjściowej do 12 miesięcy w gonioskopii.

Plan obserwacji Pacjenci są obserwowani przez specjalistów jaskry w 1 dniu, 1 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 12 miesiącach po operacji. Badania kontrolne obejmują najlepszą skorygowaną ostrość wzroku, tonometrię aplanacyjną, badanie w lampie szczelinowej, gonioskopię, ultrasonografię biomikroskopową, optyczną koherencyjną tomografię Heidelberg oraz badanie pola widzenia (jeśli występuje uszkodzenie jaskrowe).

Harmonogram badania Sty-gru 2024: Rekrutacja pacjentów, randomizacja alokacji, przeprowadzenie operacji i zbieranie wyjściowych danych klinicznych (IOP, PAS, neuropatia nerwu wzrokowego, ubytek pola widzenia).

Sty-cze 2025: Przeprowadzenie 1-rocznej obserwacji pooperacyjnej, rejestracja miar wyników i powikłań oraz obliczenie wskaźników sukcesu kontroli IOP.

Lip-gru 2025: Zakończenie analizy danych i napisanie pracy badawczej w celu zbadania skuteczności, bezpieczeństwa, wskazań i wad obu schematów chirurgicznych.

Podstawa wstępnych badań Zespół badawczy wcześniej badał 22 oczy 20 pacjentów z PACG, którzy przeszli fakoemulsyfikację + implantację soczewki wewnątrzgałkowej + goniosynechiolizę + ablację beleczkowania (2017.09-2020.09). Wyniki wykazały znaczącą redukcję IOP z 22,07±6,62 mmHg (wartość wyjściowa) do 15,06±3,39 mmHg (12 miesięcy, p=0,001), gwałtowny spadek stosowania leków hipotensyjnych z 2,68±1,17 do 0,78±0,73 razy (p<0,01), oraz 88,9% wskaźnik sukcesu chirurgicznego po 12 miesiącach. Nie wystąpiły powikłania zagrażające wzrokowi, potwierdzając bezpieczeństwo i skuteczność operacji łączonych jaskra-zaćma, szczególnie u pacjentów z PACG z długotrwałym i rozległym PAS.

Miejsce badania i zarządzanie danymi Miejsce badania: Kampus Baita Temple Szpitala Ludowego Uniwersytetu Pekińskiego, z danymi przetwarzanymi i chronionymi zgodnie z międzynarodowymi standardami i normami etycznymi.

Zarządzanie danymi: Do zbierania danych wykorzystywane są Elektroniczne Formularze Raportowania Przypadków (eCRF). Menedżerowie danych wykonują wprowadzanie, weryfikację (kontrole logiczne, zakresowe, normatywne) i czyszczenie; kontrolerzy jakości danych przeprowadzają audyt pod kątem ważności, wiarygodności i kompletności. Po obserwacji i weryfikacji baza danych jest blokowana, archiwizowana i eksportowana w standardowych formatach (SAS, SPSS, Excel) do zaszyfrowanej transmisji do zespołu badawczego w celu analizy.

Analiza statystyczna Przyjęto analizę w grupie zamierzonej do leczenia (ITT). Zmienne ciągłe (IOP, wiek) są porównywane przy użyciu testów t lub testów sumy rang Wilcoxona; zmienne kategorialne (płeć, wskaźnik sukcesu kontroli IOP) wykorzystują testy chi-kwadrat lub dokładny test Fishera; dane z powtarzanych pomiarów (zmiany IOP, PAS) są analizowane za pomocą modeli efektów mieszanych lub powtarzanych pomiarów ANOVA. Wszystkie analizy są przeprowadzane w SPSS 26.0, przy czym P<0,05 wskazuje na istotność statystyczną.

Ocena bezpieczeństwa Zdarzenia niepożądane (AE): Wszystkie niepożądane zdarzenia medyczne podczas badania są rejestrowane w formularzach AE i zgłaszane komisji etycznej. W przypadku AE związanych z interwencją podejmowane są odpowiednie środki (dostosowanie dawki, zawieszenie interwencji, leczenie objawowe).

Poważne zdarzenia niepożądane (SAE): Zdarzenia prowadzące do śmierci, stanów zagrażających życiu, hospitalizacji/przedłużenia hospitalizacji, trwałej niepełnosprawności, wad wrodzonych lub wymagające natychmiastowej interwencji są zgłaszane komisji etycznej i kierownikowi badania w ciągu 24 godzin za pomocą formularzy SAE. Interwencja jest natychmiast przerywana w przypadku SAE związanych z badaniem, z zapewnieniem niezbędnego leczenia.

Ochrona uczestników Badanie przestrzega Deklaracji Helsińskiej. Wszyscy uczestnicy podpisują formularz świadomej zgody przed operacją, z jasnym wyjaśnieniem celu badania, procedur, potencjalnych zagrożeń/korzyści oraz prawa do wycofania. Dane osobowe i kliniczne są ściśle poufne i wykorzystywane wyłącznie do analizy i raportowania badania.

Zarządzanie badaniami Modyfikacja protokołu: Modyfikacje są dokonywane wyłącznie z przyczyn naukowych/etycznych, zatwierdzane przez zespół badawczy, zgłaszane wszystkim uczestnikom, aktualizowane na platformie rejestracji badania i podawane w końcowej publikacji.

Kontrola jakości: Szkolenie dla badaczy, kalibracja sprzętu i weryfikacja materiałów na etapie przygotowawczym; ścisła selekcja uczestników, standaryzowana interwencja i regularny nadzór podczas realizacji; dokładne zbieranie danych, zaszyfrowane archiwizowanie i rygorystyczny audyt w zarządzaniu danymi.

Przedwczesne zakończenie: Badanie może zostać przedwcześnie zakończone, jeśli poważne SAE zagrażają bezpieczeństwu uczestników, efekt interwencji jest znacznie wyższy/niższy niż oczekiwano, poważne błędy/błędy wpływają na wiarygodność lub występują naruszenia etyczne/prawne. Powody zakończenia są zgłaszane uczestnikom i rejestrowane, a zebrane dane są analizowane i raportowane, jeśli to możliwe.

Zespół badawczy Badanie jest prowadzone przez lekarza naczelnego Huijuan Wu (Szpital Ludowy Uniwersytetu Pekińskiego, Okulistyka), a zespół obejmuje lekarza prowadzącego Zhiqiao Liang oraz lekarzy rezydentów Kun Lv, Ye Lu, Kuankuan Wu, Yao Ma. Zespół jest odpowiedzialny za wyszukiwanie literatury, projekt badania, zbieranie/wprowadzanie danych klinicznych, obserwację i pisanie pracy.