Кахук дуал блейд гониотомия при хронической первичной закрытоугольной глаукоме

Фон и обоснование исследования Хроническая первичная закрытоугольная глаукома (ХПЗУГ) является распространенным офтальмологическим заболеванием, характеризующимся прогрессирующим закрытием угла передней камеры, нарушением оттока водянистой влаги и повышением внутриглазного давления (ВГД), что может привести к необратимому повреждению зрительного нерва и потере зрения. Текущие методы лечения включают медикаментозную терапию, лазерное лечение и традиционное хирургическое вмешательство, но традиционные комбинированные операции при ХПЗУГ с катарактой имеют ограничения, такие как высокий уровень осложнений, рецидивы и рубцевание фильтрационной подушки. Одна только факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы и гониосинехиолизис (ФЭИ-ГСЛ) часто не позволяет контролировать ВГД у пациентов с длительным течением заболевания, что приводит к высокой частоте повторных операций.

Гониотомия по КДБ (KDB) ab interno является малоинвазивной операцией по поводу глаукомы, при которой под гониоскопией рассекается и удаляется ≥120° трабекулярной сети для восстановления сообщения между каналом Шлемма и передней камерой, увеличивая отток водянистой влаги с минимальным повреждением окружающих тканей, небольшим количеством осложнений и без нарушения целостности конъюнктивы (сохраняя возможности для будущих хирургических вмешательств). Предыдущие исследования с малыми выборками показали, что ФЭИ-ГСЛ-КДБ обеспечивает снижение ВГД на 47,2% и снижение применения гипотензивных препаратов на 91,7% через 12 месяцев после операции у пациентов с ХПЗУГ, с улучшением остроты зрения. Однако крупные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) по данной схеме отсутствуют, что обуславливает необходимость данного исследования для получения высококачественных доказательств для клинической практики.

Цели исследования Основная цель — сравнить влияние ФЭИ-ГСЛ и ФЭИ-ГСЛ-КДБ на ВГД у пациентов с хронической ХПЗУГ. Вторичные цели включают оценку безопасности (интра- и послеоперационные осложнения) и изменений периферических передних синехий (ППС) при двух хирургических подходах.

Дизайн и методы исследования Дизайн исследования Проспективное рандомизированное контролируемое исследование с соотношением распределения пациентов 1:1 в экспериментальную группу (ФЭИ-ГСЛ-КДБ) и контрольную группу (ФЭИ-ГСЛ). Рандомизационная последовательность генерируется независимым офтальмологом с использованием Excel, хранится в файле, защищенном паролем, сокрытие распределения сохраняется до завершения анализа данных.

Исследуемая популяция Критерии включения: Последовательные пациенты с ХПЗУГ, осложненной возрастной катарактой, без признаков предшествующего острого закрытия угла; ППС >90° со стойким повышением ВГД (>21 мм рт. ст.) по данным офтальмоскопии; наличие глаукомной оптической нейропатии или дефекта поля зрения; плохой контроль заболевания, являющийся показанием к операции.

Критерии исключения: Наличие в анамнезе внутриглазной операции/лазерного лечения; вторичное закрытие угла вследствие травмы глаза, неоваскуляризации радужки, опухолей, увеита, набухания/дислокации хрусталика; неясный диагноз на основании анамнеза, симптомов и признаков.

Объем выборки: Рассчитан на основе ожидаемой разницы ВГД между группами в 4,9 мм рт. ст., мощности 88% и α=0,05, требуется 31 пациент в каждой группе. С учетом 10% уровня отсева в ходе наблюдения включено по 34 глаза в каждой группе (всего 68).

Вмешательства Группа ФЭИ-ГСЛ-КДБ (Экспериментальная): Факоэмульсификация катаракты + имплантация интраокулярной линзы + гониосинехиолизис + гониотомия по КДБ ab interno (рассечение трабекулярной сети для усиления оттока водянистой влаги).

Группа ФЭИ-ГСЛ (Контрольная): Факоэмульсификация катаракты + имплантация интраокулярной линзы + гониосинехиолизис (стандартная операция при ХПЗУГ с доказанной эффективностью контроля ВГД и низким уровнем осложнений).

Критерии оценки результатов Первичный критерий: Уровень успеха контроля ВГД через 12 месяцев (ВГД ≤21 мм рт. ст. и снижение ≥20% от исходного уровня, с/без применения местных гипотензивных препаратов).

Вторичные критерии: ① Интраоперационные осложнения (разрыв задней капсулы, пролапс радужки, диастаз цинновой связки); ② Послеоперационные осложнения (гифема, скачок ВГД); ③ Изменения ППС (в часах по циферблату) от исходного уровня до 12 месяцев по данным гониоскопии.

План наблюдения Пациенты наблюдаются специалистами по глаукоме через 1 день, 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после операции. Обследования в ходе наблюдения включают: наилучшую корригированную остроту зрения, аппланационную тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, ультразвуковую биомикроскопию, оптическую когерентную томографию Heidelberg и тестирование поля зрения (при наличии глаукомного повреждения).

Сроки исследования Янв-дек 2024: Набор пациентов, рандомизация, проведение операций, сбор исходных клинических данных (ВГД, ППС, оптическая нейропатия, дефект поля зрения).

Янв-июн 2025: Проведение 1-летнего послеоперационного наблюдения, регистрация критериев оценки результатов и осложнений, расчет уровня успеха контроля ВГД.

Июл-дек 2025: Завершение анализа данных, написание научной статьи для изучения эффективности, безопасности, показаний и недостатков двух хирургических схем.

Предварительная исследовательская база Исследовательская группа ранее изучала 22 глаза 20 пациентов с ХПЗУГ, которым была выполнена факоэмульсификация + имплантация интраокулярной линзы + гониосинехиолизис + трабекулярная абляция (09.2017–09.2020). Результаты показали значительное снижение ВГД с 22,07±6,62 мм рт. ст. (исходный уровень) до 15,06±3,39 мм рт. ст. (12 месяцев, p=0,001), резкое снижение использования гипотензивных препаратов с 2,68±1,17 до 0,78±0,73 раза (p<0,01), и уровень хирургического успеха через 12 месяцев 88,9%. Угрожающих зрению осложнений не произошло, что подтвердило безопасность и эффективность комбинированных операций по поводу глаукомы и катаракты, особенно для пациентов с ХПЗУГ с длительными и обширными ППС.

Место проведения исследования и управление данными Место проведения исследования: Кампус Байтасы Пекинской народной больницы Пекинского университета, данные обрабатываются и защищаются в соответствии с международными стандартами и этическими нормами.

Управление данными: Для сбора данных используются электронные регистрационные формы случая (eCRF). Менеджеры данных выполняют ввод, верификацию (логическую, диапазонную, нормативную проверки) и очистку данных; контролеры качества данных проводят аудит на валидность, достоверность и полноту. После завершения наблюдения и верификации база данных блокируется, резервируется и экспортируется в стандартных форматах (SAS, SPSS, Excel) для зашифрованной передачи исследовательской группе для анализа.

Статистический анализ Применяется анализ по принципу намерения лечить (ITT). Непрерывные переменные (ВГД, возраст) сравниваются с использованием t-критерия или критерия суммы рангов Уилкоксона; категориальные переменные (пол, уровень успеха контроля ВГД) — с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера; данные повторных измерений (изменения ВГД, ППС) анализируются с помощью моделей смешанных эффектов или дисперсионного анализа повторных измерений. Все анализы выполняются с использованием SPSS 26.0, при P<0,05 указывается статистическая значимость.

Оценка безопасности Нежелательные явления (НЯ): Все нежелательные медицинские явления в ходе исследования регистрируются в формах НЯ и сообщаются в этический комитет. При НЯ, связанных с вмешательством, принимаются соответствующие меры (коррекция дозы, приостановка вмешательства, симптоматическое лечение).

Серьезные нежелательные явления (СНЯ): События, приводящие к смерти, угрожающие жизни, требующие госпитализации/продления госпитализации, вызывающие стойкую инвалидность, врожденные аномалии или требующие немедленного вмешательства, сообщаются в этический комитет и руководителю исследования в течение 24 часов через формы СНЯ. При СНЯ, связанных с исследованием, вмешательство немедленно прекращается, предоставляется необходимое лечение.

Защита участников Исследование соответствует Хельсинкской декларации. Все участники подписывают информированное согласие перед операцией, с четким разъяснением цели исследования, процедур, потенциальных рисков/преимуществ и права на отказ от участия. Персональная информация и клинические данные строго конфиденциальны и используются только для анализа и отчетности по исследованию.

Управление исследованием Изменение протокола: Изменения вносятся только по научным/этическим причинам, утверждаются исследовательской группой, уведомляются всем участникам, обновляются на платформе регистрации исследования и указываются в окончательной публикации.

Контроль качества: Обучение исследователей, калибровка оборудования и верификация материалов на этапе подготовки; строгий отбор субъектов, стандартизированное вмешательство и регулярный надзор в ходе реализации; точный сбор данных, зашифрованное резервное копирование и строгий аудит в управлении данными.

Досрочное прекращение: Исследование может быть досрочно прекращено, если серьезные СНЯ угрожают безопасности субъектов, эффект вмешательства значительно выше/ниже ожидаемого, серьезная систематическая ошибка/ошибка влияет на надежность, или происходят этические/правовые нарушения. Причины прекращения уведомляются участникам и регистрируются, собранные данные анализируются и представляются в отчете, если это возможно.

Исследовательская группа Исследование возглавляет главный врач Хуэйцзюань У (Пекинская народная больница Пекинского университета, офтальмология), в команду входят врач-ординатор Чжицяо Лян и ординаторы Кунь Люй, Е Лу, Куанькуань У, Яо Ма. Команда отвечает за поиск литературы, дизайн исследования, сбор/ввод клинических данных, наблюдение и написание статьи.