Ortognatisk kirurgi og postoperativ antibiotikabrug

Capital Health Research Ethics Board Orthognathic Surgery and Postoperative Antibiotic Use Protocol

Baggrund, begrundelse og erklæring om forskningsspørgsmål:

Infektion på operationsstedet er et potentielt problem med enhver kirurgisk procedure. Kirurgiske procedurer udført gennem mundhulen har en højere risiko på grund af tilstedeværelsen af ​​bakterielle patogener. Ortognatisk kirurgi, involverer indsnit gennem mundslimhinden og skabe osteotomier i underliggende knoglestrukturer. Af de potentielle komplikationer, der kan opstå ved denne operation, er postoperativ infektion (POI) den mest almindelige. POI kan have en betydelig indvirkning på kirurgiske resultater og er forbundet med øgede omkostninger for sundhedssystemet. Litteraturen er ret klar over fordelene ved prækirurgiske profylaktiske antibiotika til at reducere antallet af postoperative infektioner på operationsstedet.1 I øjeblikket er der modstridende litteratur med hensyn til den anbefalede længde, som patienter bør modtage antibiotika under det postoperative forløb, og størstedelen af ​​undersøgelserne har små undersøgelser. prøvestørrelser.2,3

Ortognatisk kirurgi betragtes som en ren-kontamineret operation med en formodet POI-rate på 10-15 %.2 I 1999 Bentley et. al gennemførte et randomiseret kontrolforsøg, der sammenlignede 1-dages versus 5-dages regime af antibiotika efter ortognatisk kirurgi.4 Dette forsøg blev stoppet på grund af den drastiske forskel set mellem de to grupper, 6,7 % i 5-dages forløbet sammenlignet med 60 % set i 1-dages gruppen.4 Disse data varierer meget fra de infektionsrater, som efterforskerne har set i deres afdeling ved brug af et 1-dags kursus med antibiotika. Chow et al. i 2007 lavede en retrospektiv diagramgennemgang af komplikationer set i ortognatisk kirurgi. De fandt, at infektionsraten blev signifikant reduceret ved at fortsætte med antibiotika i det postoperative forløb sammenlignet med kun at bruge én profylaktisk dosis. De fandt, at infektionsraten var 17,3 % med en enkelt præoperativ IV-dosis, 5,1 % med en præoperativ dosis og 2 dage efter operationen og 7,7 % med en præoperativ dosis og 3 dage med postoperativ antibiotika.5 De fandt heller ingen signifikant forskel i infektionsraten sammenlignet med 2 dage og op til 14 dage.5 En meta-analyse af Danda et al. fandt i 2011 ud af, at et regime bestående af en enkelt dosis præoperativ antibiotika efterfulgt af en forlænget periode postoperativt er det mest effektive til at reducere infektioner på operationsstedet. De fandt, at forekomsten faldt med 3,2 gange, med den største effekt noteret ved administration i 2 dage.2 Selv i denne metaanalyse var det gennemsnitlige antal patienter i hver af de 8 undersøgelser 67, hvor det samlede antal patienter inkluderet var 532,2 Dette viser behovet for randomiserede kontrollerede undersøgelser med store prøvestørrelser for at bestemme det bedste antimikrobielle regime for disse patienter. De fleste undersøgelser, der undersøger infektionsraten ved ortognatisk kirurgi, bruger penicillin som det foretrukne antibiotikum på grund af dets dækningsspektrum for orale mikrober, og det tolereres rimeligt af patienterne.2,4-8 I efterforskernes afdeling er cefazolin det foretrukne antibiotikum, og der er observeret lavere infektionsrater sammenlignet med penicillin. Efterforskerne formoder, at de lavere infektionsrater med cefazolin skyldes den øgede gramnegative dækning og bedre resistens over for beta-lactamaser. Dette har påvirket efterforskernes beslutning om at bruge førstegenerationscephalosporiner i stedet for penicillin som førstelinjeantimikrobielle midler. Hos patienter, der er allergiske over for penicillin, anvendes clindamycin. Kriterierne for diagnosticering af infektion vil følge CDC-retningslinjerne for SSI. Det primære resultat er at afgøre, om der er nogen fordel ved at udvide antimikrobielle midler i det postoperative forløb efter ortognatisk kirurgi. Sekundære resultater omfatter sammenligning af infektionsraterne mellem cefazolin/cephalexin-grupper og clindamycin-grupperne og infektionsraten med forskellige kirurgiske procedurer.

I øjeblikket på CDHA er standard perioperativ antimikrobiel kur for ortognatiske kirurgipatienter én præoperativ profylaktisk dosis på 2 g IV cefazolin efterfulgt af 1 g IV hver 8. time i 3 doser. Patienter med allergi over for penicillin får én præoperativ profylaktisk dosis af IV Clindamycin 600 mg, efterfulgt af 600 mg IV hver 8. time i 3 doser.

Forskerne planlægger at udføre et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner effekten af ​​en enkelt dag med postoperativ antibiotika med en forlænget 3-dages kur med antimikrobielle stoffer på infektionsraten. Begge grupper vil modtage en IV profylaktisk dosis efterfulgt af 3 IV doser postoperativt. Gruppe 1 vil derefter modtage PO-antibiotika i 2 efterfølgende dage efter IV-behandling, og gruppe 2 vil modtage en PO-placebo.

Et placebo vil blive brugt for at blinde de to grupper, så patienten, kirurgen og efterforskerne ikke er klar over, hvilke patienter der får det udvidede regime med antibiotika. Dette vil undgå potentiel skævhed i patientrapporten om symptomer eller bivirkninger, og kirurgens partiskhed i diagnosticering af infektion på operationsstedet.

Emnevalg:

Alle patienter over 16 år, der gennemgår ortognatisk kirurgi på QEII VG hospitalet, er berettiget til at deltage i undersøgelsen. Alle kirurger, der opererer på VG-stedet, er blevet bedt om at inkludere deres patienter i denne undersøgelse. Disse omfatter patienter, der gennemgår enten isoleret Lefort I-osteotomi, bilaterale sagittale split-osteotomier, funktionelle genioplastier eller en hvilken som helst kombination af de tre procedurer. Visdomstænder, hvis de er til stede, vil også blive ekstraheret på tidspunktet for operationen. Eksklusionskriterier omfatter brug af antibiotika inden for de seneste 2 uger, aktiv oral eller odontogen infektion, betydelig medicinsk tilstand, eller hvis patienten er immunkompromitteret. Alle patienter vil have anamnese og fysisk undersøgelse, CBC, INR/PTT, elektrolytter samt en radiografisk evaluering forud for operationen. En effektanalyse blev udført for at bestemme den nødvendige patientprøvestørrelse til denne undersøgelse. Dette blev gjort ved at bruge en 5% ændring i infektion som klinisk signifikant og type I fejl på 0,05 med 0,90 power. Den nødvendige stikprøvestørrelse ville være 397 patienter. Efterforskerne vil gerne indskrive så mange som muligt i løbet af de næste 2 år og forventer at indskrive cirka 500 patienter. Studietilmeldingen afsluttes om 2 år fra startdatoen, medmindre den krævede prøvestørrelse ikke er opfyldt, på hvilket tidspunkt det kan besluttes at forlænge længden.

Forskningsplan:

Alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil modtage det standard præoperative IV profylaktiske antibiotikum, efterfulgt af 3 IV doser postoperativt. Patienterne vil blive tilfældigt allokeret til enten placebo- eller antibiotikagruppen ved deres prækirurgiske vurdering. Denne tildeling vil blive foretaget af en klinisk sygeplejerske, patienter vil få et undersøgelses patientnummer og udleveret en kuvert fra en mappe, der er blandet tilstrækkeligt, inde i denne kuvert vil være et papir med et A eller B, der angiver Shoppers Drug Mart apotek på hovedetagen på VG-hospitalet for at udlevere den tilsvarende flaske, de skal modtage. Dette vil blive registreret ved siden af ​​deres undersøgelsesnummer og ikke blive deblindet, før undersøgelsen er afsluttet. Blindning er vigtigt for at undgå bias i vurderingen af ​​infektion hos kirurger og for at undgå bias i rapportering af symptomer på enten infektion eller bivirkninger fra antibiotika. Efter afslutningen af ​​IV-antibiotikakuren vil gruppe 1 modtage oral cephalexin eller clindamycin fire gange dagligt i 2 dage, og gruppe 2 vil modtage placebo fire gange dagligt i 2 dage. Alle patienter vil også blive sendt hjem med specifikke mundhygiejneanvisninger udover klorhexidin 0,12% skyl, der skal bruges i 2 uger postoperativt.

Patienterne vil blive vurderet for tegn på infektion og helbredelsesfremskridt dagligt under hospitalsophold og under regelmæssige tilbagekaldelsesbesøg 2 uger og 4 uger efter udskrivelsen. Der er ingen yderligere tidskrav eller omkostninger for patienten ved at deltage i denne undersøgelse. Diagnosen af ​​infektion vil blive stillet i henhold til CDC-kriterierne for infektion på operationsstedet, som omfatter: purulent dræning, sårkultur for kendt patogen, mindst et af tegn eller symptomer på infektion (smerte, ømhed, lokal hævelse, rødme eller varme)1 .

Patienten kan til enhver tid trække sig fra undersøgelsen. En patient kan fjernes fra undersøgelsen, hvis der er en væsentlig ændring i patientens medicinske tilstand. Der vil blive foretaget en interimvurdering af infektionsraterne, og hvis dataene viser en øget risiko for patienter, der deltager i undersøgelsen, vil undersøgelsen blive stoppet og afblændet.

Alle uønskede hændelser, alvorlige hændelser, uønskede lægemiddelreaktioner vil blive rapporteret til Kæbekirurgisk afdeling, og patienten vil blive vurderet af beboeren eller behandlende kirurg.

Analyse af data

Alle data vil blive organiseret og samlet i henhold til hver specifik gruppe. Efter undersøgelsen vil blindingen blive annulleret, og det primære resultat, der undersøger infektionshastigheden, vil blive analyseret i hver af de fire grupper, 1 dag cefazolin, 3 dages cefazolin/cephalexin, 1 dag clindamycin, 3 dages clindamycin. Hver af 1-dagsgrupperne vil blive sammenlignet og 3-dagesgrupperne for at afgøre, om varigheden af ​​antibiotikabehandling har en effekt på infektionshastigheden. Derefter vil 1-dagsgruppen og 3-dages grupperne blive sammenlignet for de forskellige typer antibiotika for at se, om typen af ​​antibiotika har betydning for den nødvendige længde. Disse sammenligninger vil blive udført ved hjælp af en chikvadret formel for at lede efter statistisk signifikans. Denne analyse vil også blive brugt til at sammenligne infektionsrater mellem den type kirurgiske indgreb, der udføres. Hver af grupperne vil også blive analyseret for mulige forstyrrende faktorer, herunder operationstidspunkt, alder, køn og mundhygiejnestatus.

Fortrolighed

Alle data vil blive opbevaret sikkert af forskerholdet ved at opbevare dem i et aflåst arkivskab på kontoret eller på en adgangskodebeskyttet fil på det sikrede hospitalsnetværk. Kun efterforskerne og forskningssygeplejersken vil have adgang til disse data. Efter undersøgelsen vil dataene blive opbevaret i et aflåst skab i mindst 25 år som påkrævet ved lov.

Skader

Da alle patienter vil modtage den nuværende standardprotokol, der bruges på efterforskercentret, hvor testgruppen får yderligere 2 dages antibiotika. De risici, der er forbundet med deltagelse i undersøgelsen, er dem, der ses ved længere tids brug af antibiotika. Disse omfatter allergiske reaktioner lige fra udslæt til anafylaksi, toksiske reaktioner på nyre-, lever-, gastrointestinale og sekundære infektioner fra candida eller resistente patogener. Hvis anafylaksi opstår, vil normal protokol blive fulgt for behandling og overvågning. I tilfælde af andre uønskede hændelser fra antibiotikaen vil det blive stoppet, og eventuelle sekundære infektioner vil blive behandlet passende. I tilfælde af postoperativ infektion vil dette blive behandlet med et 10 dages kursus med passende antibiotika.

Fordele

Samlet set er fordelen ved denne undersøgelse at bestemme den ideelle længde af postoperative antibiotika til forebyggelse af postoperative infektioner på operationsstedet hos patienter, der gennemgår ortognatisk kirurgi. Gruppen, der får en forlænget antibiotikakur, kan potentielt have en lavere infektionsrate. Omvendt kan placebogruppen have samme infektionsrate og undgå potentielle bivirkninger ved forlænget antibiotikabehandling.

Offentliggørelse af enhver økonomisk kompensation

Der vil ikke være nogen økonomisk kompensation for deltagelse i denne undersøgelse. Enten antibiotika eller placebo vil blive givet til patienten uden omkostninger.

Referencer

1. Nationalt Center for Infektionssygdomme, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. al. Vejledning til forebyggelse af infektion på operationsstedet, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology, 20:4:247- 278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Effektiviteten af ​​postoperative antibiotika i ortognatisk kirurgi: en meta-analyse. J Oral Maxillofacial Surgery 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Perioperativ antibiotikaprofylakse i ortognatisk kirurgi: en systematisk gennemgang og metaanalyse af kliniske forsøg. Surg Oral Med Oral Pathology Oral Radiology Endodontics 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, Head TW, Aiello GA. Antibiotisk profylakse i ortognatisk kirurgi: En 1-dages versus 5-dages kur. J Oral Maxillofacial Surgery 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B, et al. Forekomst af postoperative komplikationer efter ortognatisk kirurgi: en 15-årig gennemgang. J Oral Maxillofacial Surgery 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Antibiotikaprofylakse i intraoral ortognatisk kirurgi. J Oral Maxillofacial Surgery 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Prospektiv analyse af antibiotikaprofylakse til ortognatisk kirurgi. International Journal Adult Orthodontic and Orthognathic Surgery 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, Antibiotikaprofylakse til ortognatisk kirurgi: En prospektiv, sammenlignende, randomiseret undersøgelse mellem amoxicillin-clavulansyre og penicillin. J Med Association Thailand 11: 1726-31, 2008.

Annoncer

Der vil ikke blive brugt annoncer til tilmelding til denne undersøgelse.

Yderligere overvejelser

Finansiering er blevet leveret af den canadiske sammenslutning af mund- og kæbekirurgi.