Orthognathische Chirurgie und postoperativer Einsatz von Antibiotika

Capital Health Research Ethics Board Orthognathic Surgery and Postoperative Antibiotic Use Protocol

Hintergrund, Begründung und Erklärung der Forschungsfrage(n):

Wundinfektionen sind ein potenzielles Problem bei jedem chirurgischen Eingriff. Chirurgische Eingriffe, die durch die Mundhöhle durchgeführt werden, sind aufgrund des Vorhandenseins von bakteriellen Krankheitserregern einem höheren Risiko ausgesetzt. Bei der orthognathen Chirurgie werden Einschnitte durch die Mundschleimhaut und die Schaffung von Osteotomien in darunter liegenden knöchernen Strukturen durchgeführt. Von den potenziellen Komplikationen, die bei dieser Operation auftreten können, ist die postoperative Infektion (POI) die häufigste. POI können einen erheblichen Einfluss auf die Operationsergebnisse haben und sind mit erhöhten Kosten für das Gesundheitssystem verbunden. Die Literatur ist ziemlich klar über die Vorteile präoperativer prophylaktischer Antibiotika bei der Verringerung der Rate postoperativer postoperativer Wundinfektionen.1 Derzeit gibt es widersprüchliche Literatur bezüglich der empfohlenen Dauer, die Patienten während des postoperativen Verlaufs mit Antibiotika erhalten sollten, und die meisten Studien sind klein Stichprobengrößen.2,3

Kieferorthopädische Operationen gelten als sauber kontaminierte Operationen mit einer vermuteten POI-Rate von 10-15 %.2 1999 Bentley et. al führten eine randomisierte Kontrollstudie durch, in der eine 1-Tages- vs. 5-Tages-Antibiotikatherapie nach orthognather Operation verglichen wurde.4 Diese Studie wurde aufgrund des drastischen Unterschieds zwischen den beiden Gruppen abgebrochen, 6,7 % im 5-Tages-Kurs im Vergleich zu 60 % in der 1-Tages-Gruppe.4 Diese Daten weichen stark von den Infektionsraten ab, die die Ermittler in ihrer Abteilung bei einer eintägigen Antibiotikakur beobachtet haben. Chowet al. im Jahr 2007 eine retrospektive Übersicht über Komplikationen bei orthognather Chirurgie. Sie fanden heraus, dass die Infektionsrate durch die fortgesetzte Antibiotikagabe im postoperativen Verlauf im Vergleich zur Verwendung von nur einer prophylaktischen Dosis signifikant verringert wurde. Sie fanden heraus, dass die Infektionsraten 17,3 % bei einer einzelnen präoperativen IV-Dosis, 5,1 % bei einer präoperativen Dosis und 2 Tage postoperativen und 7,7 % bei einer präoperativen Dosis und 3 Tagen postoperativer Antibiotika betrugen.5 Sie fanden auch keinen signifikanten Unterschied in den Infektionsraten im Vergleich von 2 Tagen und bis zu 14 Tagen.5 Eine Metaanalyse von Danda et al. fanden 2011 heraus, dass ein Regime, bestehend aus einer Einzeldosis präoperativer Antibiotika, gefolgt von einer verlängerten postoperativen Behandlung, am effektivsten ist, um postoperative Wundinfektionen zu verringern. Sie stellten fest, dass die Inzidenz um das 3,2-fache abnahm, wobei die größte Wirkung bei einer Verabreichung über 2 Tage festgestellt wurde.2 Selbst in dieser Metaanalyse betrug die durchschnittliche Patientenzahl in jeder der 8 Studien 67, wobei die Gesamtzahl der eingeschlossenen Patienten 532,2 betrug Dies zeigt die Notwendigkeit randomisierter kontrollierter Studien mit großen Stichprobenumfängen, um das beste antimikrobielle Regime für diese Patienten zu bestimmen. Die Mehrzahl der Studien, die die Infektionsraten in der orthognathen Chirurgie untersuchen, verwendet Penicillin als Antibiotikum der Wahl, da es ein breites Spektrum an oralen Mikroben abdeckt und von den Patienten gut vertragen wird.2,4-8 In der Prüfabteilung ist Cefazolin das Antibiotikum der Wahl, und im Vergleich zu Penicillin wurden niedrigere Infektionsraten beobachtet. Die Forscher vermuten, dass die niedrigeren Infektionsraten mit Cefazolin auf die erhöhte gramnegative Abdeckung und die bessere Resistenz gegen Beta-Laktamasen zurückzuführen sind. Dies hat die Entscheidung der Forscher beeinflusst, Cephalosporine der ersten Generation anstelle von Penicillin als antimikrobielle Mittel der ersten Wahl zu verwenden. Bei Penicillinallergie wird Clindamycin angewendet. Die Kriterien für die Diagnose einer Infektion folgen den CDC-Richtlinien für SSI. Das primäre Ergebnis besteht darin, festzustellen, ob die Verlängerung der antimikrobiellen Behandlung im postoperativen Verlauf nach einer orthognathen Operation einen Nutzen hat. Sekundäre Ergebnisse umfassen den Vergleich der Infektionsraten zwischen den Cefazolin/Cephalexin-Gruppen und den Clindamycin-Gruppen sowie die Infektionsrate bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen.

Derzeit ist bei der CDHA das standardmäßige perioperative antimikrobielle Regime für orthognathe Chirurgiepatienten eine präoperative prophylaktische Dosis von 2 g IV Cefazolin, gefolgt von 1 g IV alle 8 Stunden für 3 Dosen. Patienten mit einer Allergie gegen Penicillin erhalten eine präoperative prophylaktische Dosis von Clindamycin 600 mg i.v., gefolgt von 600 mg i.v. alle 8 Stunden für 3 Dosen.

Die Forscher planen die Durchführung einer doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studie, in der die Wirkung einer eintägigen postoperativen Antibiotikagabe mit einer dreitägigen längeren antimikrobiellen Therapie auf die Infektionsrate verglichen wird. Beide Gruppen erhalten eine intravenöse prophylaktische Dosis, gefolgt von 3 intravenösen Dosen postoperativ. Gruppe 1 erhält dann PO-Antibiotika für 2 aufeinanderfolgende Tage nach der IV-Behandlung, und Gruppe 2 erhält ein PO-Placebo.

Ein Placebo wird verwendet, um die beiden Gruppen zu verblinden, sodass der Patient, der Chirurg und die Prüfärzte nicht wissen, welche Patienten die verlängerte Antibiotikatherapie erhalten. Dies vermeidet potenzielle Verzerrungen im Patientenbericht über Symptome oder Nebenwirkungen und die Verzerrung des Chirurgen bei der Diagnose einer Infektion an der Operationsstelle.

Themenauswahl:

Alle Patienten über 16 Jahren, die sich einer orthognathen Operation im QEII VG-Krankenhaus unterziehen, sind zur Teilnahme an der Studie berechtigt. Alle am VG-Standort operierenden Chirurgen wurden gebeten, ihre Patienten in diese Studie einzubeziehen. Dazu gehören Patienten, die sich entweder einer isolierten Lefort-I-Osteotomie, bilateralen sagittalen Split-Osteotomien, funktionellen Genioplastiken oder einer beliebigen Kombination der drei Verfahren unterziehen. Weisheitszähne, falls vorhanden, werden zum Zeitpunkt der Operation ebenfalls gezogen. Zu den Ausschlusskriterien gehören die Verwendung von Antibiotika in den letzten 2 Wochen, eine aktive orale oder odontogene Infektion, ein signifikanter medizinischer Zustand oder wenn der Patient immungeschwächt ist. Bei allen Patienten werden vor der Operation Anamnese und körperliche Untersuchung, CBC, INR/PTT, Elektrolyte sowie eine radiologische Untersuchung durchgeführt. Eine Power-Analyse wurde durchgeführt, um die erforderliche Patientenstichprobengröße für diese Studie zu bestimmen. Dies wurde unter Verwendung einer 5%igen Änderung der Infektion als klinisch signifikant und eines Typ-I-Fehlers von 0,05 mit einer Potenz von 0,90 durchgeführt. Die erforderliche Stichprobengröße wäre 397 Patienten. Die Prüfärzte möchten in den nächsten 2 Jahren so viele Patienten wie möglich aufnehmen und rechnen mit etwa 500 Patienten. Die Studienrekrutierung endet 2 Jahre nach dem Startdatum, es sei denn, die erforderliche Stichprobengröße wurde nicht erreicht. Zu diesem Zeitpunkt kann eine Verlängerung beschlossen werden.

Forschungsplan:

Alle in die Studie aufgenommenen Patienten erhalten präoperativ das standardmäßige intravenöse prophylaktische Antibiotikum, gefolgt von 3 intravenösen Dosen postoperativ. Die Patienten werden bei ihrem präoperativen Untersuchungstermin nach dem Zufallsprinzip entweder der Placebo- oder der Antibiotika-Gruppe zugeteilt. Diese Zuordnung wird von einer klinischen Krankenschwester vorgenommen, Patienten erhalten eine Studienpatientennummer und einen Umschlag aus einer ausreichend gemischten Mappe, in diesem Umschlag befindet sich ein Zettel mit einem A oder B, der auf die Apotheke von Shoppers Drug Mart hinweist im Erdgeschoss des VG-Krankenhauses, um die entsprechende Flasche auszugeben, die sie erhalten sollen. Diese wird neben der Studiennummer vermerkt und erst nach Abschluss der Studie entblindet. Die Verblindung ist wichtig, um eine Voreingenommenheit bei der Beurteilung der Infektion durch die Chirurgen zu vermeiden und um eine Voreingenommenheit bei der Berichterstattung über Symptome von Infektionen oder Nebenwirkungen der Antibiotika zu vermeiden. Nach Abschluss der IV-Antibiotikabehandlung erhält Gruppe 1 orales Cephalexin oder Clindamycin viermal täglich für 2 Tage und Gruppe 2 erhält viermal täglich ein Placebo für 2 Tage. Alle Patienten werden zusätzlich zu einer 0,12 %igen Chlorhexidin-Spülung, die 2 Wochen lang nach der Operation verwendet wird, mit spezifischen Anweisungen zur Mundhygiene nach Hause geschickt.

Die Patienten werden während des Krankenhausaufenthalts und während regelmäßiger Kontrollbesuche 2 Wochen und 4 Wochen nach der Entlassung täglich auf Anzeichen einer Infektion und Fortschritte bei der Genesung untersucht. Für den Patienten entstehen durch die Teilnahme an dieser Studie keine zusätzlichen zeitlichen Anforderungen oder Kosten. Die Diagnose einer Infektion wird gemäß den CDC-Kriterien für postoperative Wundinfektionen gestellt, die Folgendes umfassen: eitrige Drainage, Wundkultur für bekannte Erreger, mindestens eines der Anzeichen oder Symptome einer Infektion (Schmerz, Empfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Hitze)1 .

Der Patient kann jederzeit aus der Studie ausscheiden. Ein Patient kann aus der Studie ausgeschlossen werden, wenn sich der Gesundheitszustand des Patienten signifikant ändert. Eine zwischenzeitliche Überprüfung der Infektionsraten wird durchgeführt, und wenn die Daten ein erhöhtes Risiko für die an der Studie teilnehmenden Patienten zeigen, wird die Studie abgebrochen und entblindet.

Alle unerwünschten Ereignisse, schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse und unerwünschten Arzneimittelwirkungen werden der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gemeldet, und der Patient wird vom niedergelassenen oder behandelnden Chirurgen beurteilt.

Datenanalyse

Alle Daten werden gruppenspezifisch organisiert und gebündelt. Nach der Studie wird die Verblindung aufgehoben und der primäre Endpunkt, der die Infektionsrate untersucht, wird in jeder der vier Gruppen analysiert, 1 Tag Cefazolin, 3 Tage Cefazolin/Cephalexin, 1 Tag Clindamycin, 3 Tage Clindamycin. Jede der 1-Tages-Gruppen wird mit den 3-Tages-Gruppen verglichen, um festzustellen, ob die Dauer der Antibiotika-Einnahme einen Einfluss auf die Infektionsrate hat. Dann werden die 1-Tages-Gruppe und die 3-Tages-Gruppen für die verschiedenen Arten von Antibiotika verglichen, um zu sehen, ob die Art des Antibiotikums Einfluss auf die erforderliche Dauer hat. Diese Vergleiche werden unter Verwendung einer Chi-Quadrat-Formel durchgeführt, um nach statistischer Signifikanz zu suchen. Diese Analyse wird auch verwendet, um die Infektionsraten zwischen der Art der durchgeführten chirurgischen Eingriffe zu vergleichen. Jede der Gruppen wird auch auf mögliche Störfaktoren analysiert, darunter Zeitpunkt der Operation, Alter, Geschlecht und Mundhygienestatus.

Vertraulichkeit

Alle Daten werden vom Forschungsteam sicher aufbewahrt, indem sie in einem verschlossenen Aktenschrank im Büro oder in einer passwortgeschützten Datei im gesicherten Krankenhausnetzwerk gespeichert werden. Nur die Ermittler und die Forschungskrankenschwester haben Zugriff auf diese Daten. Nach der Studie werden die Daten, wie gesetzlich vorgeschrieben, für mindestens 25 Jahre in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt.

Schaden

Da alle Patienten das aktuelle Standardprotokoll erhalten, das im Prüfzentrum verwendet wird, erhält die Testgruppe zusätzlich 2 Tage Antibiotika. Die mit der Teilnahme an der Studie verbundenen Risiken sind diejenigen, die bei längerer Anwendung von Antibiotika beobachtet werden. Dazu gehören allergische Reaktionen von Hautausschlag bis Anaphylaxie, toxische Reaktionen auf Niere, Leber, Magen-Darm und Sekundärinfektionen durch Candida oder resistente Erreger. Wenn eine Anaphylaxie auftritt, wird das normale Protokoll zur Behandlung und Überwachung befolgt. Im Falle anderer Nebenwirkungen des Antibiotikums wird es abgesetzt und alle Sekundärinfektionen werden angemessen behandelt. Im Falle einer postoperativen Infektion wird diese mit einer 10-tägigen Kur mit geeigneten Antibiotika behandelt.

Vorteile

Insgesamt besteht der Nutzen dieser Studie darin, die ideale Dauer der postoperativen Antibiotikagabe zur Verhinderung von postoperativen postoperativen Wundinfektionen bei Patienten zu bestimmen, die sich einer orthognathen Operation unterziehen. Die Gruppe, die eine längere Antibiotikakur erhält, kann möglicherweise eine niedrigere Infektionsrate aufweisen. Umgekehrt kann die Placebogruppe die gleiche Infektionsrate haben und mögliche Nebenwirkungen einer verlängerten Antibiotikabehandlung vermeiden.

Offenlegung jeglicher finanziellen Entschädigung

Für die Teilnahme an dieser Studie wird keine finanzielle Vergütung gewährt. Entweder das Antibiotikum oder das Placebo wird dem Patienten kostenlos zur Verfügung gestellt.

Verweise

1. Nationales Zentrum für Infektionskrankheiten, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. Al. Leitlinie zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen, 1999. Infektionskontrolle und Krankenhausepidemiologie, 20:4:247-278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Wirksamkeit postoperativer Antibiotika in der orthognathen Chirurgie: Eine Metaanalyse. J Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der orthognathen Chirurgie: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse klinischer Studien. Surg Oral Med Oral Pathology Oral Radiology Endodontics 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, Leiter TW, Aiello GA. Antibiotikaprophylaxe in der orthognathen Chirurgie: Ein 1-Tages- versus 5-Tages-Regime. J Oral Maxillofacial Surgery 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B, et al. Prävalenz postoperativer Komplikationen nach kieferorthopädischer Chirurgie: Ein 15-Jahres-Rückblick. J Oral Maxillofacial Surgery 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Antibiotikaprophylaxe in der intraoralen orthognathen Chirurgie. J Oral Maxillofacial Surgery 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Prospektive Analyse der Antibiotika-Prophylaxe für orthognathe Chirurgie. International Journal Adult Orthodontic and Orthognathic Surgery 9:129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, Antibiotikaprophylaxe für orthognathe Chirurgie: Eine prospektive, vergleichende, randomisierte Studie zwischen Amoxicillin-Clavulansäure und Penicillin. J Med Association Thailand 11: 1726-31, 2008.

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Für die Einschreibung in diese Studie werden keine Anzeigen verwendet.

Weitere Überlegungen

Die Finanzierung wurde von der Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgery bereitgestellt.