Chirurgia ortognatica e uso di antibiotici postoperatori

Capital Health Research Ethics Board Chirurgia ortognatica e protocollo sull'uso postoperatorio di antibiotici

Contesto, motivazione e dichiarazione delle domande di ricerca:

L'infezione del sito chirurgico è un potenziale problema con qualsiasi procedura chirurgica. Le procedure chirurgiche eseguite attraverso la cavità orale sono a maggior rischio a causa della presenza di agenti patogeni batterici. La chirurgia ortognatica comporta l'incisione attraverso la mucosa orale e la creazione di osteotomie nelle strutture ossee sottostanti. Delle potenziali complicazioni che possono derivare da questo intervento chirurgico, l'infezione postoperatoria (POI) è la più comune. I POI possono avere un impatto significativo sugli esiti chirurgici e sono associati a un aumento dei costi per il sistema sanitario. La letteratura è abbastanza chiara sui benefici della profilassi antibiotica prechirurgica nella riduzione del tasso di infezioni del sito chirurgico postoperatorio. dimensioni del campione.2,3

La chirurgia ortognatica è considerata una chirurgia pulita-contaminata con un tasso di PDI sospettato del 10-15%.2 Nel 1999 Bentley et. al ha condotto uno studio di controllo randomizzato confrontando il regime di 1 giorno vs 5 giorni di antibiotici dopo la chirurgia ortognatica.4 Questo studio è stato interrotto a causa della drastica differenza osservata tra i due gruppi, 6,7% nel corso di 5 giorni rispetto al 60% osservato nel gruppo di 1 giorno.4 Questi dati variano notevolmente dai tassi di infezione che gli investigatori hanno visto nel loro dipartimento usando un ciclo di antibiotici di 1 giorno. Chow et al. nel 2007 ha eseguito una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche delle complicanze osservate nella chirurgia ortognatica. Hanno scoperto che il tasso di infezione era significativamente ridotto continuando gli antibiotici nel decorso postoperatorio rispetto all'utilizzo di una sola dose profilattica. Hanno riscontrato che i tassi di infezione erano del 17,3% con una singola dose preoperatoria IV, del 5,1% con una dose preoperatoria e 2 giorni postoperatori e del 7,7% con una dose preoperatoria e 3 giorni di antibiotici postoperatori.5 Inoltre, non hanno riscontrato differenze significative nei tassi di infezione confrontando 2 giorni e fino a 14 giorni.5 Una meta-analisi di Danda et al. nel 2011 ha rilevato che un regime costituito da una singola dose di antibiotici preoperatori seguita da un periodo postoperatorio prolungato è il più efficace nel ridurre le infezioni del sito chirurgico. Hanno riscontrato che l'incidenza è diminuita di 3,2 volte, con l'effetto maggiore osservato con la somministrazione per 2 giorni.2 Anche in questa meta-analisi il numero medio di pazienti in ciascuno degli 8 studi era 67, con un numero totale di pazienti inclusi pari a 532.2 Ciò dimostra la necessità di studi controllati randomizzati con campioni di grandi dimensioni al fine di determinare il miglior regime antimicrobico per questi pazienti. La maggior parte degli studi che esaminano i tassi di infezione nella chirurgia ortognatica utilizza la penicillina come antibiotico di scelta a causa del suo spettro di copertura per i microbi orali ed è ragionevolmente tollerata dai pazienti.2,4-8 Nel dipartimento degli investigatori la cefazolina è l'antibiotico di scelta e sono stati osservati tassi di infezione inferiori rispetto alla penicillina. Gli investigatori sospettano che i tassi più bassi di infezione da cefazolina siano dovuti all'aumento della copertura gram-negativa e alla migliore resistenza alle beta lattamasi. Ciò ha influenzato la decisione dei ricercatori di utilizzare le cefalosporine di prima generazione invece della penicillina come antimicrobici di prima linea. Nei pazienti allergici alla penicillina viene utilizzata la clindamicina. I criteri per la diagnosi di infezione seguiranno le linee guida del CDC per le SSI. L'esito primario è determinare se vi è qualche vantaggio nell'estendere gli antimicrobici nel decorso postoperatorio dopo la chirurgia ortognatica. Gli esiti secondari includono il confronto dei tassi di infezione tra i gruppi cefazolina/cefalexina e i gruppi clindamicina e il tasso di infezione con diverse procedure chirurgiche.

Attualmente presso il CDHA il regime antimicrobico standard perioperatorio per i pazienti sottoposti a chirurgia ortognatica è una dose profilattica preoperatoria di 2 g di cefazolina EV seguita da 1 g EV ogni 8 ore per 3 dosi. I pazienti con allergia alla penicillina ricevono una dose profilattica preoperatoria di 600 mg di clindamicina EV, seguita da 600 mg EV ogni 8 ore per 3 dosi.

I ricercatori hanno in programma di condurre uno studio controllato randomizzato in doppio cieco confrontando l'effetto di un singolo giorno di antibiotici postoperatori con un ciclo esteso di 3 giorni di antimicrobici sul tasso di infezione. Entrambi i gruppi riceveranno una dose profilattica IV seguita da 3 dosi IV dopo l'intervento. Il gruppo 1 riceverà quindi antibiotici PO per 2 giorni successivi dopo il trattamento IV e il gruppo 2 riceverà un placebo PO.

Verrà utilizzato un placebo per accecare i due gruppi in modo che il paziente, il chirurgo e gli investigatori non siano a conoscenza di quali pazienti stanno ricevendo il regime esteso di antibiotici. Ciò eviterà potenziali pregiudizi nella segnalazione del paziente di sintomi o effetti collaterali e pregiudizi del chirurgo nella diagnosi di infezione del sito chirurgico.

Selezione del soggetto:

Tutti i pazienti di età superiore ai 16 anni sottoposti a chirurgia ortognatica presso l'ospedale QEII VG possono partecipare allo studio. A tutti i chirurghi che operano presso il sito VG è stato chiesto di includere i loro pazienti in questo studio. Questi includono pazienti sottoposti a osteotomia di Lefort I isolata, osteotomie di divisione sagittale bilaterale, genioplastiche funzionali o qualsiasi combinazione delle tre procedure. Anche i denti del giudizio, se presenti, verranno estratti al momento dell'intervento. I criteri di esclusione includono l'uso di antibiotici nelle ultime 2 settimane, infezione orale o odontogena attiva, condizioni mediche significative o se il paziente è immunocompromesso. Tutti i pazienti avranno anamnesi ed esame fisico, emocromo, INR/PTT, elettroliti e una valutazione radiografica prima dell'intervento. È stata eseguita un'analisi della potenza per determinare la dimensione del campione del paziente richiesta per questo studio. Ciò è stato fatto utilizzando una variazione del 5% nell'infezione come clinicamente significativa e un errore di tipo I di 0,05 con una potenza di 0,90. La dimensione del campione richiesta sarebbe di 397 pazienti. I ricercatori vorrebbero arruolare il maggior numero possibile nei prossimi 2 anni e prevedono di arruolare circa 500 pazienti. L'iscrizione allo studio terminerà tra 2 anni dalla data di inizio, a meno che la dimensione del campione richiesta non sia stata soddisfatta, momento in cui si può decidere di estendere la durata.

Piano di ricerca:

Tutti i pazienti arruolati nello studio riceveranno l'antibiotico profilattico IV preoperatorio standard, seguito da 3 dosi IV dopo l'intervento. I pazienti verranno assegnati in modo casuale al gruppo placebo o antibiotico al loro appuntamento di valutazione prechirurgica. Questa assegnazione verrà effettuata da un'infermiera clinica, ai pazienti verrà assegnato un numero di paziente dello studio e consegnata una busta da una cartella che è stata sufficientemente mescolata, all'interno di questa busta ci sarà un foglio con una A o una B che denota la farmacia Shoppers Drug Mart al piano principale dell'ospedale VG per dispensare il flacone corrispondente che devono ricevere. Questo sarà registrato accanto al loro numero di studio e non sarà aperto fino alla conclusione dello studio. L'accecamento è importante per evitare distorsioni nella valutazione dell'infezione da parte dei chirurghi e per evitare distorsioni nella segnalazione dei sintomi dell'infezione o degli effetti collaterali degli antibiotici. Dopo il completamento del regime antibiotico IV, il gruppo 1 riceverà cefalexina orale o clindamicina quattro volte al giorno per 2 giorni e il gruppo 2 riceverà un placebo quattro volte al giorno per 2 giorni. Tutti i pazienti verranno inoltre inviati a casa con specifiche istruzioni per l'igiene orale oltre al risciacquo con clorexidina 0,12% da utilizzare per 2 settimane dopo l'intervento.

I pazienti saranno valutati quotidianamente per i segni di infezione e il progresso del recupero durante la degenza ospedaliera e durante visite di richiamo regolari a 2 settimane e 4 settimane dopo la dimissione. Non ci sono requisiti di tempo o costi aggiuntivi per il paziente partecipando a questo studio. La diagnosi di infezione sarà effettuata secondo i criteri CDC di infezione del sito chirurgico che includono: drenaggio purulento, coltura della ferita per patogeno noto, almeno uno dei segni o sintomi di infezione (dolore, dolorabilità, gonfiore localizzato, arrossamento o calore)1 .

Il paziente può ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Un paziente può essere rimosso dallo studio se si verifica un cambiamento significativo nelle condizioni mediche del paziente. Verrà effettuata una revisione intermedia dei tassi di infezione e se i dati dimostrano un aumento del rischio per i pazienti che partecipano allo studio, lo studio verrà interrotto e aperto.

Tutti gli eventi avversi, gli eventi avversi gravi, le reazioni avverse al farmaco saranno segnalati al Dipartimento di Chirurgia maxillo-facciale orale e il paziente sarà valutato dal chirurgo residente o curante.

Analisi dei dati

Tutti i dati saranno organizzati e raggruppati in base a ciascun gruppo specifico. Dopo lo studio l'accecamento sarà annullato e l'esito primario che indaga il tasso di infezione sarà analizzato in ciascuno dei quattro gruppi, 1 giorno cefazolina, 3 giorni cefazolina/cefalexina, 1 giorno clindamicina, 3 giorni clindamicina. Ciascuno dei gruppi di 1 giorno verrà confrontato con i gruppi di 3 giorni per determinare se la durata dell'antibiotico ha un effetto sul tasso di infezione. Quindi il gruppo di 1 giorno e i gruppi di 3 giorni verranno confrontati per il diverso tipo di antibiotico per vedere se il tipo di antibiotico ha attinenza con la durata richiesta. Questi confronti verranno eseguiti utilizzando una formula del chi quadrato per cercare la significatività statistica. Questa analisi verrà utilizzata anche per confrontare i tassi di infezione tra il tipo di procedure chirurgiche eseguite. Ciascuno dei gruppi sarà anche analizzato per possibili fattori di confusione tra cui il tempo dell'intervento chirurgico, l'età, il sesso e lo stato di igiene orale.

Riservatezza

Tutti i dati saranno tenuti al sicuro dal team di ricerca conservandoli in uno schedario dell'ufficio chiuso a chiave o su un file protetto da password sulla rete ospedaliera protetta. Solo gli investigatori e l'infermiere di ricerca avranno accesso a questi dati. A seguito dello studio, i dati saranno conservati in un armadio chiuso a chiave per almeno 25 anni come previsto dalla legge.

Danni

Poiché tutti i pazienti riceveranno l'attuale protocollo standard utilizzato presso il centro degli investigatori, con il gruppo di test che riceve un'aggiunta di 2 giorni di antibiotici. I rischi associati alla partecipazione allo studio sono quelli osservati dall'uso prolungato di antibiotici. Questi includono reazioni allergiche che vanno dall'eruzione cutanea all'anafilassi, reazioni tossiche a infezioni renali, epatiche, gastrointestinali e secondarie da candida o agenti patogeni resistenti. Se si verifica anafilassi, verrà seguito il protocollo normale per il trattamento e il monitoraggio. In caso di altri eventi avversi l'antibiotico verrà interrotto e le eventuali infezioni secondarie verranno trattate in modo appropriato. In caso di infezione postoperatoria questa sarà trattata con un ciclo di 10 giorni di antibiotici appropriati.

Benefici

Nel complesso, il vantaggio di questo studio è determinare la durata ideale degli antibiotici postoperatori nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia ortognatica. Il gruppo che riceve un ciclo prolungato di antibiotici potenzialmente può avere un tasso di infezione inferiore. Al contrario, il gruppo placebo può avere lo stesso tasso di infezione ed evitare potenziali effetti collaterali del trattamento antibiotico prolungato.

Divulgazione di qualsiasi compenso finanziario

Non ci sarà alcun compenso monetario per la partecipazione a questo studio. L'antibiotico o il placebo saranno forniti al paziente senza alcun costo.

Riferimenti

1. Centro nazionale per le malattie infettive, Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et. al. Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, 1999. Controllo delle infezioni ed epidemiologia ospedaliera, 20:4:247-278, 1999
2. Danda AK, Ravi P. Efficacia degli antibiotici postoperatori nella chirurgia ortognatica: una meta-analisi. J Chirurgia maxillo-facciale orale 69:2650-2656,2011
3. Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Profilassi antibiotica perioperatoria in chirurgia ortognatica: una revisione sistematica e una meta-analisi degli studi clinici. Surg Oral Med Patologia orale Radiologia orale Endodonzia 112:19-27, 2011
4. Bentley KC, Head TW, Aiello GA. Profilassi antibiotica in chirurgia ortognatica: un regime di 1 giorno contro 5 giorni. J Chirurgia maxillo-facciale orale 57:226-230.1999
5. Chow LK, Singh B, et al. Prevalenza delle complicanze postoperatorie dopo la chirurgia ortognatica: una revisione di 15 anni. J Chirurgia maxillo-facciale orale 65:984-992, 2007
6. Ruggles JE, Hann JR, Profilassi antibiotica nella chirurgia ortognatica intraorale. J Chirurgia maxillo-facciale orale 42:797-801, 1984.
7. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Analisi prospettica della profilassi antibiotica per la chirurgia ortognatica. International Journal Chirurgia ortodontica e ortognatica per adulti 9: 129-131, 1994
8. Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P, Profilassi antibiotica per chirurgia ortognatica: uno studio prospettico, comparativo e randomizzato tra acido amoxicillina-clavulanico e penicillina. Associazione J Med Thailandia 11: 1726-31, 2008.

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Nessun annuncio pubblicitario verrà utilizzato per l'arruolamento in questo studio.

Considerazioni aggiuntive

Il finanziamento è stato fornito dalla Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgery.