Shared Care og sædvanlig sundhedspleje til psykiske og komorbide helbredsproblemer

BAGGRUND

Der har været forskellige former for samarbejde i Norge mellem lokale mentale sundhedscentre (CMHC'er), praktiserende læger og primær sundheds- og socialpleje. Men med manglende forskning i sådanne modeller er der ringe viden om, hvorvidt de bidrager til bedre sundhedspleje, resultat og tilfredshed, f.eks. for den store gruppe patienter med moderat svære psykiske og komorbide helbredsproblemer, som oftest ses af praktiserende læger. Der er et stort behov for klart definerede samarbejdsmodeller og for forskningsbaseret viden om deres gennemførlighed og effekt i forbindelse med det norske sundhedsvæsen.

Gennemgange af undersøgelser om samarbejde viser inkonsistente resultater, herunder utilstrækkelig evidens til at påvise signifikante fordele ved delt pleje (Smith 2009), beskedne reduktioner i primære sundhedskonsultationer og henvisninger til mental sundhed (Harkness 2009), delvist forbedret depressionshåndtering (Butler 2011) og forskning primært på enklere modeller for samarbejde mellem to professionelle (Hviding et al. 2008, Craven et al. 2006).

Family Health Teams-modellen udviklet i Hamilton, Canada, er en lovende model for delt pleje (Kates 2011a, 2011b). Det er bygget op omkring praktiserende læger. Hvert team omfatter en eller flere praktiserende læger, sygeplejersker, psykiske rådgivere, en besøgskonsulent psykiater og nogle andre deltidsansatte (farmaceut, ernæringsekspert, fysioterapeut, ergoterapeut). Modellen har øget adgangen til pleje for personer med psykiske helbreds- og afhængighedsproblemer, reduceret ventetid, reduceret henvisninger til ambulante psykiatriske tjenester, øget patienttilfredshed, forbedret patientsundhed, forbedret kommunikation og koordinering samt øget praktiserende lægers selvtillid og kompetencer. i behandling af psykiske problemer.

SAMMENHÆNG

Undersøgelsen er udført i tre Oslo bydele (Alna, Grorud, Stovner) med en samlet befolkning på 108.000. De betjenes af i alt 85 praktiserende læger i praktiserende lægecentre, af den primære sundheds- og sociale pleje i bydelene og af et kommunalt mentalt sundhedscenter (CMHC), børne- og unges mentale sundhedstjenester (CAMHS) og andre afdelinger i afdelingen Psykiatrien på Akershus Universitetshospital.

INTERVENTION

Interventionen er en tilpasset udgave af shared care med tæt samarbejde mellem tjenester og faggrupper, hovedsageligt lokaliseret i tre praktiserende centre. På hvert praktiserende center arbejder en klinisk psykologspecialist fra CMHC to en halv dag om ugen, og en psykiater fra CMHC arbejder på hvert GP center 1-2 timer om ugen. Psykologen og psykiateren står til rådighed for de praktiserende læger til konsultation og drøftelser, og de giver udredning og kort behandling til patienter efter de praktiserende lægers ønske. Anden primær sundheds- og socialpleje og andre specialiserede mentale sundheds- eller stofmisbrugstjenester inddrages eller konsulteres i henhold til patienternes behov.

Beslutningerne om tilpasningen af ​​modellen blev truffet af de samarbejdende tjenester selv i oktober-december 2015 efter et fælles besøg i Hamilton af 14 personer og med input fra forskergruppen. Dette sikrede, at tjenesterne havde ejerskab og engagement i modellen og bidrog til at gøre den gennemførlig og brugbar.

Den fælles pleje i de tre forsøgspraktiserende lægecentre blev etableret i vinteren 2016 og var i drift i 18 måneder fra april/maj 2016 til oktober/november 2017. Implementeringen blev understøttet af diskussioner på månedlige møder på hvert praktiserende center for de professionelle, der samarbejder om shared care der, og i månedlige møder på CMHC mellem psykologer og psykiatere i shared care, ledere på CMHC og forskningsstudiets hovedforsker. .

MÅL

Målet er at undersøge virkningen af ​​en norsk tilpasning af Hamilton Family Health Team-modellen for delt pleje mellem praktiserende læger, mentale sundhedstjenester og andre primære eller specialiserede tjenester.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL

1. Hvad er karakteristika for patienter, der ses i den sædvanlige lægepraksis (ICPC-2-koder, psykiske problemer, komorbiditet af psykiske og somatiske helbredsproblemer)?
2. Hvordan er den samlede sædvanlige sundhedspleje for de praktiserende patienter fra praktiserende læger, primær sundheds- og socialvæsen samt psykiatri og misbrugstjenester?
3. Hvordan ses den patientrapporterede mentale sundhed, funktion og tilfredshed med sundhedsydelser og samarbejde blandt patienter i sædvanlig praktiserende læge?
4. Er shared care forbundet med ændringer i adgangen til psykisk sundhedspleje, henvisninger til specialiseret psykisk sundhedsvæsen, brug af sundhedsydelser og fordeling af patienter på tværs af tjenester?
5. Hvad er patientforløbet og udfaldet (ventetid, sygefravær, mental sundhed, funktionsevne, behandlingsvarighed) med delt pleje i forhold til sædvanligt sundhedsvæsen?
6. Er der en mere integreret pleje for komorbiditet (samtidige psykiske/somatiske/stofmisbrugsproblemer) i shared care end i det sædvanlige sundhedsvæsen?
7. Hvordan er de praktiserende patienters erfaringer med shared care sammenlignet med sædvanlig sundhedspleje?
8. Hvad oplever sundhedsprofessionelle i shared care som væsentligste fordele og ulemper ved shared care?
9. Hvad identificerer sundhedsprofessionelle i shared care som faciliterende faktorer eller barrierer for implementering af shared care?

METODER

KLYNGE RANDOMISERET KONTROLLERET REGISTERUNDERSØGELSE OM PÅVIRKNING AF DELT CARE

Undersøgelsen er en klynge randomiseret kontrolleret undersøgelse af praktiserende patienter og deres sundhedsvæsen i shared care (eksperimentel gruppe) sammenlignet med sædvanlig sundhedspleje (kontrolgruppe). I hver af de tre bydele er et lægecenter randomiseret til at have delt pleje i 18 måneder, mens et andet lægecenter fortsætter med sædvanlig sundhedspleje. Registerdata om patienter og sundhedsvæsen udtrækkes i 12 måneder (T0) før implementering af shared care og i 12 måneder (T1) med shared care (efter 6 måneder med implementering af shared care-modellen).

Retrospektive registerdata om patienter og brug af ydelser for de to 12 måneders perioder (T0 og T1) er udtrukket fra de praktiserende lægers patientjournaler, Akershus Universitetshospital (psykiatrisk og misbrugstilbud til voksne og unge) og NAV (social/velfærd). tjenester). Patientkohorter på T0 og T1 omfatter alle patienter i alderen 16-65 år, som de 30 praktiserende læger har set på 12 måneder. Baseret på tidligere undersøgelser forventedes hver kohorte at være 20-25 000 patienter. I 2014 henviste de 30 praktiserende læger 840 patienter til ambulante psykiatriske klinikker og 190 til psykiatriske sengeafdelinger. På baggrund heraf forventes væsentlige ændringer i henvisninger til ambulatorier (primært primært resultat) at blive vist ved at sammenligne perioder på 12 måneder.

I dataanalyserne af effekten af ​​shared care sammenlignes forsøgsstederne med kontrolsteder ved T1 samt med alle steder ved T0, inklusive en difference-in-difference-analyse (forskningsspørgsmål 4-6). Dataanalyse om sædvanlig sundhedspleje på T0 vil omfatte beskrivende analyser og analyser for at identificere og sammenligne forskellige patientundergrupper eller mønstre for brug af sundhedspleje i dette unikke kombinerede datasæt fra de forskellige tjenester for en stor gruppe praktiserende patienter (forskningsspørgsmål 1- 2).

DELUNDERSØGELSE OM PATIENTRAPPORTERET SUNDHED OG TILFREDSHED

Patientrapporteret psykisk helbred, funktionsnedsættelse på grund af helbredsproblemer, overordnet livskvalitet og tilfredshed med sundhedsydelser undersøges for et deludvalg af registerkohorten på både T0 og T1. Lægepatienter 16-65 år rekrutteres i løbet af to uger på hvert lægecenter med en vis assistance fra forskningspersonale. Inkluderede patienter giver skriftligt samtykke og udfylder et kort spørgeskema på norsk eller engelsk. Inklusionskriterier og sekundære resultatmål i spørgeskemaet er vist i tabellerne. Stikprøven er en delprøve af registerkohorterne ved T0 og T1. For at identificere en forskel på 6 point på mentalsundhedsmålingen CORE-10 mellem T0 og T1 med 5 % tosidet signifikans og 90 % power kræves der 70 patienter pr. arm i et randomiseret klyngeforsøg med ICC=0,03 og 12 praktiserende læger i hver. arm (Eldridge 2012, Schultz 2010, Moher 2010). Målet om at rekruttere 600-750 patienter (20-25 pr. praktiserende læge) vil sikre en mere end stor nok delprøve til det primære sekundære resultatmål (CORE-10). Dataanalyser af patientrapporteret information vil besvare forskningsspørgsmål 3 og dele af forskningsspørgsmål 4 og 5.

KVALITATIVT DELUNDERSØGELSE OM ERFARINGER MED FÆLLES CARE

En kvalitativ delundersøgelse af erfaringer med samarbejde generelt, shared care-modellen, implementering af modellen, facilitatorer og barrierer foretages i slutningen af ​​den 18 måneders delte omsorgsperiode. Der gennemføres fokusgrupper med de praktiserende læger i hvert af de praktiserende centre (forsøgs- og kontrolcentre), og der foretages individuelle kvalitative interviews med cirka 15 patienter med erfaring fra delt pleje, sygeplejersker og andre medarbejdere på praktiserende centre, fagpersoner involveret mhp. delt omsorg i det primære sundheds- og socialvæsen, ledere på CMHC og de psykologer og psykiatere fra CMHC, der arbejder i delt omsorg. Denne kvalitative undersøgelse er lavet i stedet for en planlagt undersøgelse med et spørgeskema til sundhedspersonale, da antallet af potentielle informanter ville være for lille til statistiske analyser i forhold til, hvad der var forventet ved planlægningen af ​​undersøgelsen. Analyser af de kvalitative data vil besvare forskningsspørgsmålene 7-9.

ETISK GODKENDELSE

Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af den regionale komité for medicinsk og sundhedsforskningsetisk Sundhedsregion Sydøst den 8. maj 2014 (reg.nr. 2014/435), af National Committee on Medical and Health Research Ethics i Norge 10. november 2014 (reg.nr. 2014/160) og af den databeskyttelsesansvarlige på Akershus Universitetshospital (reg.nr. 13/138). Den Nationale Komité for Medicinsk og Sundhedsforskning godkendte, at undersøgelsen opfyldte de nødvendige juridiske kriterier for at udtrække strukturerede registerdata fra tjenesterne uden at give patienterne oplysninger eller bede om skriftligt samtykke. Den godkendte protokol af 2014 er vedhæftet denne registrering.

UDSTEDNING OG STATUS FOR UNDERSØGELSEN

Dataudtræk af registerårgangene er foretaget fra de praktiserende lægers elektroniske patientjournaler i 2015 og 2017, fra Psykiatrien på Akershus Universitetshospital i 2017-2018 og fra NAV (social/velfærdstjenesten) i 2017-2018. Dataindsamlingen fra de to kliniske kohorter på praktiserende centre er foretaget i 2015 og 2017. Kvalitetskontrol og organisering af data er udført 2017-2018. Dataanalyse starter i september 2018.