Assistenza condivisa e assistenza sanitaria abituale per problemi di salute mentale e comorbidità

SFONDO

Ci sono state varie forme di collaborazione in Norvegia tra i centri comunitari di salute mentale (CMHC), i medici di base e l’assistenza sanitaria e sociale di base. Ma data la mancanza di ricerca su tali modelli, si sa poco sul loro contributo al miglioramento dell’assistenza sanitaria, dei risultati e della soddisfazione, ad es. per l’ampio gruppo di pazienti con problemi di salute mentale e comorbilità moderatamente gravi, per lo più visitati dai medici di famiglia. C’è un grande bisogno di modelli di collaborazione chiaramente definiti e di conoscenze basate sulla ricerca sulla loro fattibilità e impatto nel contesto dei servizi sanitari norvegesi.

Le revisioni degli studi sulla collaborazione mostrano risultati incoerenti, comprese prove insufficienti per dimostrare benefici significativi dall'assistenza condivisa (Smith 2009), modeste riduzioni delle consultazioni di assistenza primaria e dei riferimenti alla salute mentale (Harkness 2009), un parziale miglioramento della gestione della depressione (Butler 2011) e la ricerca principalmente su modelli più semplici di collaborazione tra due professionisti (Hviding et al. 2008, Craven et al 2006).

Il modello Family Health Teams sviluppato a Hamilton, Canada, è un modello promettente di assistenza condivisa (Kates 2011a, 2011b). È costruito attorno alle pratiche del medico di famiglia. Ogni squadra comprende uno o più medici di base, infermieri, consulenti per la salute mentale, uno psichiatra consulente in visita e altro personale part-time (farmacista, nutrizionista, fisioterapista, terapista occupazionale). Il modello ha aumentato l’accesso alle cure per le persone con problemi di salute mentale e di dipendenza, ha ridotto i tempi di attesa, ha ridotto i ricoveri ai servizi ambulatoriali di salute mentale, ha aumentato la soddisfazione dei pazienti, ha migliorato la salute dei pazienti, ha migliorato la comunicazione e il coordinamento e ha aumentato la fiducia e le competenze dei medici di base. nel trattamento dei problemi di salute mentale.

CONTESTO

Lo studio è stato condotto in tre distretti di Oslo (Alna, Grorud, Stovner) con una popolazione totale di 108.000 abitanti. Sono serviti da un totale di 85 medici di base nei centri di medicina generale, dall'assistenza sanitaria e sociale di base nei distretti e da un centro comunitario di salute mentale (CMHC), servizi di salute mentale per bambini e adolescenti (CAMHS) e altri dipartimenti della Divisione. Servizi di salute mentale presso l'ospedale universitario di Akershus.

INTERVENTO

L'intervento è una versione adattata di cura condivisa con una stretta collaborazione da parte di servizi e gruppi professionali, localizzata principalmente in tre centri di medicina generale. In ciascun centro di medicina generale uno specialista psicologo clinico del centro comunitario di salute mentale (CMHC) lavora due giorni e mezzo alla settimana, e uno psichiatra del CMHC lavora in ciascun centro di medicina generale 1-2 ore a settimana. Lo psicologo e lo psichiatra sono a disposizione dei medici di famiglia per consultazioni e colloqui e forniscono valutazioni e brevi cure ai pazienti come richiesto dai medici di famiglia. Altri servizi sanitari e sociali di base e altri servizi specializzati in salute mentale o dipendenze da sostanze sono coinvolti o consultati in base alle esigenze dei pazienti.

Le decisioni sull'adattamento del modello sono state prese dagli stessi servizi che hanno collaborato nell'ottobre-dicembre 2015 dopo una visita congiunta ad Hamilton di 14 persone e con il contributo del gruppo di ricerca. Ciò ha garantito che i servizi avessero titolarità e impegno nei confronti del modello e contribuissero a renderlo fattibile e utile.

L'assistenza condivisa nei tre centri sperimentali di medicina generale è stata istituita durante l'inverno del 2016 ed è stata operativa per 18 mesi da aprile/maggio 2016 a ottobre/novembre 2017. L'implementazione è stata supportata da discussioni in incontri mensili presso ciascun centro di medicina generale per i professionisti che collaborano all'assistenza condivisa e in incontri mensili presso il CMHC tra gli psicologi e gli psichiatri in assistenza condivisa, i dirigenti del CMHC e il ricercatore principale dello studio di ricerca .

OBIETTIVI

L'obiettivo è studiare l'impatto di un adattamento norvegese del modello di assistenza condivisa dell'Hamilton Family Health Team tra medici di base, servizi di salute mentale e altri servizi primari o specializzati.

DOMANDE DI RICERCA

1. Quali sono le caratteristiche dei pazienti visitati nelle consuete pratiche di medicina generale (codici ICPC-2, problemi di salute mentale, comorbilità di problemi di salute mentale e somatica)?
2. Come è l'assistenza sanitaria abituale complessiva per i pazienti del medico di base da parte dei medici di famiglia, dell'assistenza sanitaria di base e dei servizi di salute mentale e per le dipendenze da sostanze?
3. Come vengono visti nella pratica abituale del medico di famiglia la salute mentale, il funzionamento, la soddisfazione per i servizi sanitari e la collaborazione tra i pazienti riferiti dai pazienti?
4. L’assistenza condivisa è associata a cambiamenti nell’accesso alle cure di salute mentale, all’invio a cure specializzate in salute mentale, all’uso dei servizi sanitari e alla distribuzione dei pazienti tra i servizi?
5. Qual è il decorso e il risultato del paziente (tempo di attesa, congedo per malattia, salute mentale, funzionamento, durata del trattamento) con l'assistenza condivisa rispetto all'assistenza sanitaria abituale?
6. Esiste un’assistenza più integrata per la comorbilità (problemi concomitanti di dipendenza mentale/somatica/da sostanze) nell’assistenza condivisa rispetto all’assistenza sanitaria tradizionale?
7. Come sono le esperienze dei pazienti del medico di famiglia con la cura condivisa rispetto all'assistenza sanitaria tradizionale?
8. Quali sono i principali vantaggi e svantaggi dell’assistenza condivisa secondo gli operatori sanitari nell’ambito dell’assistenza condivisa?
9. Che cosa identificano gli operatori sanitari nell’assistenza condivisa come fattori facilitanti o ostacoli all’implementazione dell’assistenza condivisa?

METODI

STUDIO DI REGISTRO CONTROLLATO RANDOMIZZATO DI CLUSTER SULL'IMPATTO DELLA CURA CONDIVISA

Lo studio è uno studio controllato randomizzato a cluster di pazienti di medicina generale e della loro assistenza sanitaria in assistenza condivisa (gruppo sperimentale) rispetto all'assistenza sanitaria abituale (gruppo di controllo). In ciascuno dei tre distretti un centro di medicina generale viene randomizzato per ricevere cure condivise per 18 mesi mentre un altro centro di medicina generale continua con l'assistenza sanitaria abituale. I dati del registro sui pazienti e sull'assistenza sanitaria vengono estratti per 12 mesi (T0) prima dell'implementazione della shared care e per 12 mesi (T1) con shared care (dopo 6 mesi con l'implementazione del modello di shared care).

I dati retrospettivi del registro sui pazienti e sull'utilizzo dei servizi per i due periodi di 12 mesi (T0 e T1) sono estratti dalle cartelle dei pazienti del medico di base, dall'ospedale universitario di Akershus (servizi di salute mentale e dipendenze da sostanze per adulti e giovani) e dal NAV (servizi socio-assistenziali). servizi). Le coorti di pazienti al T0 e al T1 includono tutti i pazienti di età compresa tra 16 e 65 anni visitati dai 30 medici di base in 12 mesi. Sulla base di studi precedenti si prevedeva che ciascuna coorte fosse composta da 20-25.000 pazienti. Nel 2014 i 30 medici di base hanno indirizzato 840 pazienti in cliniche ambulatoriali di salute mentale e 190 in reparti ospedalieri di salute mentale. Sulla base di ciò, si prevede che cambiamenti significativi nei ricoveri alle cliniche ambulatoriali (esito primario principale) verranno mostrati confrontando periodi di 12 mesi.

Nelle analisi dei dati sull'impatto dell'assistenza condivisa, i siti sperimentali vengono confrontati con i siti di controllo al T1, nonché con tutti i siti al T0, inclusa un'analisi della differenza nelle differenze (domande di ricerca 4-6). L'analisi dei dati sull'assistenza sanitaria abituale al T0 includerà analisi descrittive e analisi per identificare e confrontare diversi sottogruppi di pazienti o modelli di utilizzo dell'assistenza sanitaria in questo insieme unico di dati combinati provenienti dai diversi servizi per un ampio gruppo di pazienti di medicina generale (domande di ricerca 1- 2).

SOTTOSTUDIO SULLA SALUTE E SODDISFAZIONE RIFERITE DAI PAZIENTI

La salute mentale riferita dai pazienti, il deterioramento funzionale dovuto a problemi di salute, la qualità complessiva della vita e la soddisfazione per i servizi sanitari sono studiati per un sottocampione della coorte del registro sia al T0 che al T1. I pazienti di medicina generale di età compresa tra 16 e 65 anni vengono reclutati per due settimane presso ciascun centro di medicina generale con l'assistenza del personale di ricerca. I pazienti inclusi danno il consenso scritto e completano un breve questionario in norvegese o inglese. I criteri di inclusione e le misure di esito secondario nel questionario sono mostrati nelle tabelle. Il campione è un sottocampione delle coorti di registri a T0 e T1. Per identificare una differenza di 6 punti sulla misura della salute mentale CORE-10 tra T0 e T1 con una significatività a due code del 5% e una potenza del 90% sono necessari 70 pazienti per braccio in uno studio randomizzato a cluster con ICC=0,03 e 12 medici di famiglia in ciascuno braccio (Eldridge 2012, Schultz 2010, Moher 2010). L’obiettivo di reclutare 600-750 pazienti (20-25 per medico di famiglia) garantirà un sottocampione più che sufficiente per la principale misura di esito secondario (CORE-10). Le analisi dei dati delle informazioni riportate dai pazienti risponderanno alla domanda di ricerca 3 e a parti delle domande di ricerca 4 e 5.

SOTTOSTUDIO QUALITATIVO SULLE ESPERIENZE DI CURA CONDIVISA

Alla fine del periodo di 18 mesi di cura condivisa viene effettuato un sottostudio qualitativo delle esperienze di collaborazione in generale, del modello di cura condivisa, dell’implementazione del modello, dei facilitatori e delle barriere. Vengono condotti focus group con i medici di base in ciascuno dei centri di medicina generale (centri sperimentali e di controllo) e vengono effettuate interviste qualitative individuali con circa 15 pazienti con esperienza di assistenza condivisa, infermieri e altri collaboratori presso i centri di medicina generale, professionisti coinvolti con l'assistenza condivisa nei servizi sanitari e sociali primari, i dirigenti del CMHC e gli psicologi e gli psichiatri del CMHC che lavorano nell'assistenza condivisa. Questo studio qualitativo viene effettuato al posto di un'indagine pianificata con un questionario al personale sanitario, poiché il numero di potenziali informatori sarebbe troppo piccolo per analisi statistiche rispetto a quanto previsto durante la pianificazione dello studio. Le analisi dei dati qualitativi risponderanno alle domande di ricerca 7-9.

APPROVAZIONE ETICA

Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Regionale per la Ricerca Medica e Sanitaria Etica Sanitaria Regione Sud Est l'8 maggio 2014 (reg.n. 2014/435), dal Comitato nazionale per l'etica della ricerca medica e sanitaria in Norvegia il 10 novembre 2014 (reg.n. 2014/160) e dal Data Protection Officer dell'Akershus University Hospital (reg.n. 13/138). Il Comitato nazionale per l'etica della ricerca medica e sanitaria ha approvato che lo studio soddisfaceva i criteri legali necessari per estrarre i dati dei registri strutturati dai servizi senza fornire informazioni ai pazienti o chiedere il consenso scritto. Alla presente iscrizione è allegato il protocollo approvato del 2014.

AVANZAMENTO E STATO DELLO STUDIO

L'estrazione dei dati delle coorti del registro è stata effettuata dalle cartelle cliniche elettroniche del medico di famiglia nel 2015 e nel 2017, dai servizi di salute mentale dell'ospedale universitario di Akershus nel 2017-2018 e dal NAV (servizi sociali/assistenziali) nel 2017-2018. La raccolta dei dati dalle due coorti cliniche presso i centri di medicina generale è stata effettuata nel 2015 e nel 2017. Il controllo di qualità e l'organizzazione dei dati sono stati effettuati nel 2017-2018. L’analisi dei dati inizia a settembre 2018.