Farvedoppler i Varicocelectomy hos infertil patient

Introduktion Varicocele, en unormal udvidelse af de indre spermatiske vener, betragtes som den væsentligste reversible årsag til mandlig infertilitet. Det ses hos 35%-40% af alle mænd med primær infertilitet og hos op til 80% af dem med sekundær infertilitet.

Den højere forekomst af varicocele hos mænd med sekundær infertilitet antyder dens progressive natur, hvilket kan forklares med en progressiv testikeldysfunktion, der involverer både spermatogenese og steroidogenese. Den negative indvirkning af varicocele på spermatogenese er blevet dokumenteret ved en progressiv reduktion i størrelsen af ​​testikel ipsilateralt til varicocele.

Forbedring af sædparametre efter varicocele-behandling blev først rapporteret af Tulloch i midten af ​​det 20. århundrede, som udførte høj kirurgisk ligering af åreknuder hos 30 patienter med infertilitet. Forfatteren viste en markant forbedring i postoperative sædparametre hos 66 % af de behandlede forsøgspersoner.

Adskillige teorier er blevet formuleret for at forklare testikelsvækkelsen forårsaget af varicocele, herunder hypoxi, autoimmunitet, forhøjet testikeltemperatur, refluks af katekolamin og øget oxidativt stress. Men ingen af ​​dem kan fuldstændig forklare den variable modulerende effekt af varicocele på mandlig fertilitet. For nylig er teorien om oxidativ stress dukket op som en vigtig medvirkende faktor på grund af fund af en sammenhæng mellem forhøjede reaktive iltarter og nedsat sædfunktion hos mænd med varicocele. Derudover er reduktion af oxidative stressmarkører blevet bemærket efter varicocele-reparation.

Det antages, at nedsat venøs drænage forårsager en stigning i venøs stase og et fald i arteriel blodgennemstrømning, hvilket inducerer hypoxi og mangel i testikelmikrocirkulationen. Det menes også, at denne hypoxi kunne være ansvarlig for defekt energimetabolisme på mitokondrielle niveauer, hvilket forårsager dysfunktion af både Leydig- og kimceller.

Den arterielle forsyning til den menneskelige testikel har 3 hovedkomponenter: testikelarterien, cremasterisk arterie og vasalarterien. To tredjedele af det samlede blod tilføres af testikelarterien. Testisarterien deler sig i 2 grene i testiklen; kapselgrenen fortsætter i testiklens overflade, den intratestikulære gren fortsætter i parenkymet og dybt ind i testiklen.

Farvet Doppler-sonografi er veletableret for at illustrere mikrovaskularitet og derfor perfusion af testiklen. De arterielle flowhastigheder (peak systolic velocity [PSV] og end diastolic velocity [EDV]) og modstandsindeksene mod dette flow (resistivt indeks [RI] og pulsatilitetsindeks [PI]) i testiklen kan måles med denne teknik.

De opmuntrende fordele ved varicocele-reparation til sædparametrene hos subfertile mænd blev ratificeret af tre nylige metaanalyser:

Agarwal et al. samlede 17 undersøgelser, der kun omfattede infertile mænd med klinisk varicocele og med mindst én unormal sædparameter. Indgrebet var enten høj ligering af venerne eller subinguinal mikrokirurgisk varicocelektomi. Der var en konsekvent forbedring i spermkoncentration og motilitet efter både høj ligering og mikrokirurgiske subinguinale teknikker, med bedre resultater efter mikrokirurgisk tilgang. Ændring af sædmorfologi blev ikke stratificeret i henhold til typen af ​​intervention; ikke desto mindre var der en stigning på 3,16 % på gennemsnittet af normale former.

Baazeem et al. har også evalueret rollen af ​​varicocele reparation på sædanalyse. De samlede 22 undersøgelser af forskellige designs, herunder meta-analyser samt randomiserede og ikke-randomiserede prospektive kontrollerede undersøgelser, og analyserede sædkoncentrationer før og efter reparation af kliniske varicoceles hos mænd med infertilitet og unormale sædparametre. Forfatterne fandt en samlet stigning i sædkoncentrationen på 12,32 × 106 ml-1 fra før til efter interventioner. I deres undersøgelse var sædmotilitetsdata tilgængelige fra 17 prospektive undersøgelser. Ved at bruge modellen med tilfældige effekter blev der påvist en kombineret stigning på 10,86 % i motilitet. De evaluerede også fem prospektive undersøgelser, der rapporterede procentdelen af ​​progressive bevægelige sædceller og bekræftede, at der også er sket en signifikant forbedring. Den samlede forbedring i progressiv spermmotilitet var 9,69 % ved brug af modellen med tilfældige effekter.

Endelig har Schauer et al. udgivet en meta-analyse med det formål at bestemme virkningen af ​​hver type intervention; nemlig høj ligering, inguinal varicocelectomy og subinguinal varicocelectomy på sædparametrene hos subfertile mænd. Det førnævnte studie samlede 14 artikler inklusive randomiserede kontrollerede forsøg, interventionelle forsøg og kohortestudier, som tegnede sig for 1476 forsøgspersoner. Inklusionskriterier omfattede subfertilitet og/eller mindst én unormal sædparameter, klinisk varicocele og 19 år eller ældre. Alle de undersøgte teknikker førte til en signifikant forbedring af sædcellernes antal og bevægelighed. Der blev kun observeret minimale forskelle mellem interventionsgrupperne. Den højere stigning i sædtal og sædmotilitet blev opnået ved lyskemetoder, omend uden klinisk betydning sammenlignet med andre teknikker. Resultaterne af denne meta-analyse indikerede, at varicocelektomi fører til signifikante forbedringer i sædtal og motilitet uanset den valgte kirurgiske teknik.

Forringet venedrænage forårsager en stigning i venøs stase og et fald i arteriel blodgennemstrømning, hvilket inducerer hypoxi, mangel på testikelmikrocirkulation og efterfølgende ophobning af frie iltradikaler.