Forekomst af kejsersnitsardefekt i tilfælde af kejsersnit med og uden blæreklapdissektion

Anatomisk livmoderniche er en iatrogen poselignende defekt på stedet for tidligere kejsersnitsar på grund af defekt vævsheling. Radiologisk niche bør defineres som en fordybning på stedet for CS-arret med en dybde på mindst 2 mm. En niche kan underklassificeres i: (1) simpel niche; (2) simpel niche med én gren; (3) kompleks niche (med mere end én gren). (1-3) Uterin niche forekommer hos op til 70 % kvinder med tidligere kejsersnit, hvoraf 30 % er symptomatiske. Rapporteret prævalens varierer: 24-70 % med transvaginal sonografi (TVS) og 56-84 % med sonohysterografi (SHG) med gel/saltopløsning. Dette kan være en undervurdering, fordi mange kvinder er asymptomatiske, og også fordi klinikere måske ikke genkender niche som en årsag af symptomer på grund af ubevidsthed. Prævalens på 45,6 % blev rapporteret i et prospektivt observationsstudie (n = 371), hvor sonohysterografi blev udført seks måneder efter kejsersnit. Prævalensen stiger med stigende antal tidligere kejsersnit. (1-5) Potentielle risikofaktorer Niche dannes på grund af dårlig heling af kejsersnitsar. Risikofaktorer er: (5-8)

1. Faktorer, der påvirker det nedre livmodersegment:

   Cervikal dilatation på > 5 cm, > 5 timers varighed af veer og fremskreden fosterstation disponerer for stor niche på grund af tyndere eller mindre vaskulariseret myometrium, hvilket resulterer i utilstrækkelig heling(5,6)

2. Niveau af livmodersnit Nedre livmodersnit mod livmoderhalsen resulterer i dårlig heling, da slim udskilt af livmoderhalskirtler interfererer med myometrietilnærmelse. Slimophobning øger gradvist nichestørrelsen også (5,7) Kejsersnit udført i fremskreden fødsel efter cervikal udslettelse og også skabelse af uterovesikal fold af peritoneum påvirker niveauet af livmodersnit.

3. Uterinlukningsteknikker Enkeltlags, decidua-besparende lukningsteknik disponerer for ufuldstændig lukning, sammenlignet med enkelt lukning i fuld tykkelse. Et stærkt myometrisk ar med korrekt anatomisk tilnærmelse uden vævskvælning minimerer risikoen for nicher (1,8) Hvis muskelkanterne er tykke, tilnærmes de bedst ved at inkludere dybere del i det første lag og de resterende overfladiske snitkanter i det andet lag.

   Ikke-vinkelrette suturer, der fører til en uregelmæssig myometriel lukning, låsende suturer eller meget tætte andet lag, der fører til iskæmisk nekrose, resulterer i dårligt helet ar, der er disponeret for nichedannelse.

   Således er dobbeltlags uteruslukning ved hjælp af ikke-låsende suturer den optimale lukketeknik, der resulterer i tykkere resterende myometrium og dermed potentielt lavere risiko for nicher.

   Suboptimale kirurgiske teknikker: Utilstrækkelig hæmostase, vævsiskæmi, devaskularisering og overdreven vævsmanipulation bidrager til dårlig heling af ar og adhæsioner og danner følgelig niche.

4. Adhæsioner Adhæsionsdannelse med bugvæg trækker livmoderarret mod bugvæggen og udøver en modvirkende kraft modsat retningen for tilbagetrækning af uterus arvæv og forårsager nedsat sårheling. Denne mekanisme ses ved manglende lukning af bughinden og dannelse af blæreklap, der ikke er sutureret. (7)
5. Retroflekseret uterus Tyngdekraftens virkning på livmoderlegemet øger også modvirkende kræfter. Store nicher findes for det meste med retroflekseret livmoder. (6,7)
6. Patientfaktorer Genetisk disposition bidrager til nedsat heling, inflammation eller adhæsionsdannelse, postoperativ infektion. (7) Svangerskabsdiabetes (odds ratio, 1,73), tidligere kejsersnit (OR, 3,14) og avanceret body mass index (OR, 1,06) er uafhængige risikofaktorer. Risikoen stiger med 6 % for hver yderligere enhedsstigning i body mass index. (8)

Diagnose:

Niche kan visualiseres i ikke-gravid tilstand ved hjælp af TVS, SHG, 3-D ultralyd, magnetisk resonansbilleddannelse eller hysteroskopi. Et ekkofrit mellemrum på mindst 2 mm dybt i myometriet ved kejsersnitsarret fastholder diagnosen. Nichestørrelse og restmyometriumtykkelse måles.

Residual myometrial thickness (RMT) er den lodrette afstand mellem uterusserosa og defektens toppunkt. Store nicher defineres, når RMT er < 50 % af tilstødende myometrium eller ≤ 2,2 mm på TVS. Fraværende resterende myometrium kaldes en total defekt. (9,10)