Evalueringsundersøgelse af kongestiv hjertesvigt og lungearteriekateteriseringseffektivitet (ESCAPE)

BAGGRUND:

Kongestiv hjertesvigt udgør en af ​​hovedkategorierne af sygelighed, især hos ældre, og er ansvarlig for udnyttelsen af ​​betydelige ressourcer, herunder et stort antal hospitalsindlæggelser (estimeret til 800.000 til 2,3 millioner om året) og relaterede sundhedsudgifter. I 1993 bar 4,7 millioner amerikanere diagnosen CHF, og omkring 400.000 nye tilfælde diagnosticeres hvert år. Det anslås, at der er 800.000 til 1,2 millioner CHF-patienter med NYHA klasse III-IV symptomer. Diagnosen og behandlingen af ​​CHF og dets episoder med dekompensation kan lettes ved brug af lungearteriekateter, men dets effektivitet afhænger i høj grad af lægens erfaring med behandlingen af ​​sådanne patienter. For nylig er der blevet rejst bekymring over fordelene ved PAC, også kendt som Swan-Ganz kateterisering.

Som svar på bekymringer om fordelene og sikkerheden ved PAC, sponsorerede NHLBI og Food and Drug Administration (FDA) en workshop i august 1997 med titlen "Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes (PACCO)". Formålet med workshoppen var at give en objektiv vurdering af videnskabens tilstand af PAC og dets forskellige anvendelser. Eksperter i intensiv pleje, lungemedicin, kardiovaskulær medicin, kirurgi, pædiatrisk kardiologi, sygepleje, biostatistik, etik og medicinsk økonomi identificerede flere vigtige kliniske områder som prioriteter for kliniske forsøg; Vedvarende/refraktær kongestiv hjertesvigt (NYHA klasse IV) fik topprioritet for at teste, om en PAC-styret behandlingsstrategi opnår et bedre og mindre omkostningsfuldt langsigtet resultat sammenlignet med en ikke-invasiv behandlingsstrategi. Ud over at give data om udfald, hospitalsudnyttelse og omkostninger ville undersøgelsen have yderligere fordele. For eksempel ville det give et klart benchmark for afprøvning af andre teknologier, nu i udviklingsstadier, som kan erstatte PAC i fremtiden. Endelig skulle undersøgelsen danne grundlag for udvikling af kompetencekrav til læger, sygeplejersker og andre, der indsætter og anvender lungearteriekatetre, hvilket var en kraftig anbefaling fra PACCO Workshoppen.

DESIGN FORTÆLLING:

Patienterne blev randomiseret i to behandlingsarme: I alt 218 patienter blev tildelt en behandlingsstrategi uden PAC hæmodynamisk overvågning (sædvanlig gruppe) og 215 patienter i en behandlingsstrategi styret af PAC (hæmodynamisk gruppe). Det primære endepunkt var det kombinerede endepunkt for genindlæggelse og død.

For alle randomiserede patienter blev behandlingen skræddersyet til det ultimative mål med udskrivning på et oralt medicinsk regime for at give bedre lindring af CHF-symptomer, for at reducere fyldningstrykket og for at opretholde tilstrækkelig perfusion. Disse mål var de samme for begge grupper, men i den sædvanlige gruppe blev terapien justeret i henhold til klinisk vurdering alene, mens der i den PAC-rettede gruppe blev anvendt faktisk måling af hæmodynamikken som supplement til den kliniske vurdering. Det orale medicinske regime til udskrivelse blev designet af den behandlende hjertesvigtslæge baseret på den tilgængelige standardmedicin af angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACEI), nitrater, hydralazin, furosemid og andre vanddrivende midler. Intravenøse diuretika blev brugt, når større diurese var ønsket med efterfølgende skift til orale diuretika mindst 48 timer før udskrivelsen. Læger kunne også bruge lavdosis infusioner af dopamin eller dobutamin for at lette diurese. Intravenøst ​​nitroprussid kunne anvendes i begge grupper.

I den sædvanlige gruppe blev terapien skræddersyet til følgende mål: a) fravær af tegn på forhøjet intrakardialt fyldningstryk; lindring af ortopnø; lindring af abdominalt ubehag som følge af hepatosplenchnisk overbelastning; opløsning af perifert ødem, ascites og raser; reduktion af jugular venøs udspiling til 5 cm eller mindre over brystvinklen; og b) tilstrækkelig perifer perfusion; varme ekstremiteter, hvis de kunne opnås, og pulstryk 25 procent eller mere, eller, hvis mindre, det største, der kunne opnås. Enten under eller efter hæmodynamisk monitorering kan behandlingen justeres for at nå de ovennævnte kliniske mål og justeres yderligere, hvis det er nødvendigt for at opretholde tilstrækkeligt blodtryk og nyrefunktion for alle patienter. Patienter, for hvem behandlingen blev justeret uden hæmodynamisk overvågning, kunne krydse for hæmodynamisk overvågning, når som helst, de nåede visse kriterier. Kriterierne for crossover omfattede: behov for at tilføje intravenøse inotrope midler over 3 mcg/kg/minut for at forhindre symptomatisk hypotension; gentagen manglende evne til at seponere lavdosis inotrope midler; eller nyreinsufficiens.

I den PAC-rettede hæmodynamiske arm blev terapien justeret for at opnå specifikke hæmodynamiske mål ud over de kliniske mål i den sædvanlige gruppe. Disse mål kunne omfatte: pulmonært kapillært kiletryk (PCWP) 15 mm Hg eller mindre; højre atrielt tryk 8 mm Hg eller mindre, medmindre PCWP er 15 mm Hg eller mindre; opretholdelse af systolisk blodtryk på 80 eller derover, bortset fra lejlighedsvise forbigående fald til lavere niveauer efter oral medicin.

Uanset de mål, terapien blev justeret efter på hospitalet, var følgende betingelser opfyldt før udskrivelsen: 24 timer på oral medicin alene uden større medicinændring bortset fra antikoagulering og 48 timer efter seponering af enhver intravenøs inotrop medicin; stabil væskebalance; patientuddannelse; og hjemmetjenester og opfølgningsaftaler.

Håndteringen efter udskrivelsen var den samme for begge grupper i henhold til standardpraksis. Patienterne blev fulgt for justering af CHF-medicin i deres hjertesvigtsklinikker efter en til to uger, fire uger, tre måneder og seks måneder og oftere, hvis det var klinisk indiceret. Der var minimum seks måneders opfølgning.

Dataindsamling inkluderede: blodtryk og vægt ved hvert besøg; elektrokardiogram ved præ-randomiseringsbesøg og ved hver indlæggelse; serumelektrolytter; ekkokardiogram ved randomisering, ved indlæggelsesudskrivning og ved seks måneders opfølgning; træningsstresstest under indeksindlæggelse og seks måneders opfølgning; natriuretisk hormonprofil ved randomisering, udskrivelse og seks måneders opfølgning; sygehistorie, endepunkter, bivirkninger, indlæggelser og livskvalitet; og overholdelse af protokollen.

Undersøgelsen bestod af et Clinical Coordinating Center, som omfattede et netværk af 26 kliniske enheder, og et ekkokardiografisk kernelaboratorium. Protokollen udviklet forlænget i seks måneder, patientrekruttering forlænget med 48 måneder, opfølgning i seks måneder og dataanalyse i seks måneder.

NHLBI har tildelt R01HL67691 i april 2001 som en supplerende undersøgelse. Undersøgelsen med titlen "ESCAPE Mechanistic Substudies" har sit eget websted i denne database.