Оценочное исследование застойной сердечной недостаточности и эффективности катетеризации легочной артерии (ESCAPE)

ФОН:

Застойная сердечная недостаточность представляет собой одну из основных категорий заболеваемости, особенно у пожилых людей, и является причиной использования значительных ресурсов, включая большое количество госпитализаций (по оценкам, от 800 000 до 2,3 миллиона в год) и связанные с этим расходы на здравоохранение. В 1993 году у 4,7 миллиона американцев был диагностирован ЗСН, и ежегодно диагностируется около 400 000 новых случаев. Подсчитано, что от 800 000 до 1,2 миллиона пациентов с ХСН имеют симптомы класса III-IV по NYHA. Диагностике и лечению ХСН и ее эпизодов декомпенсации может способствовать катетеризация легочной артерии, но ее эффективность во многом зависит от опыта врача в лечении таких пациентов. Недавно возникли опасения по поводу преимуществ ПАК, также известной как катетеризация Свана-Ганца.

В ответ на опасения по поводу преимуществ и безопасности PAC, NHLBI и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) совместно спонсировали в августе 1997 г. семинар под названием «Катетеризация легочной артерии и клинические результаты (PACCO)». Цель семинара состояла в том, чтобы дать объективную оценку современного состояния науки о ПАУ и его различных применениях. Эксперты в области интенсивной терапии, легочной медицины, сердечно-сосудистой медицины, хирургии, детской кардиологии, сестринского дела, биостатистики, этики и экономики медицины определили несколько важных клинических областей в качестве приоритетных для клинических испытаний; персистирующая/рефрактерная застойная сердечная недостаточность (класс IV по NYHA) получила наивысший приоритет для проверки того, обеспечивает ли стратегия лечения, направленная на ПАУ, лучший и менее дорогостоящий долгосрочный результат по сравнению со стратегией неинвазивного лечения. В дополнение к предоставлению данных об исходах, использовании больниц и затратах исследование могло бы иметь дополнительные преимущества. Например, это обеспечит четкий эталон для тестирования других технологий, находящихся сейчас на стадии разработки, которые могут заменить PAC в будущем. Наконец, исследование послужит основой для разработки требований к компетентности врачей, медсестер и других лиц, которые вводят и используют катетеры в легочной артерии, что было настоятельно рекомендовано на семинаре PACCO.

ОПИСАНИЕ ДИЗАЙНА:

Пациенты были рандомизированы в две лечебные группы: в общей сложности 218 пациентов были назначены на стратегию лечения без гемодинамического мониторинга PAC (обычная группа) и 215 пациентов на стратегию лечения, управляемую PAC (гемодинамическая группа). Первичной конечной точкой была комбинированная конечная точка повторной госпитализации и смерти.

Для всех рандомизированных пациентов терапия была адаптирована к конечной цели выписки по пероральному медикаментозному режиму, чтобы обеспечить лучшее облегчение симптомов ХСН, снизить давление наполнения и поддерживать адекватную перфузию. Эти цели были одинаковыми для обеих групп, но в обычной группе терапия была скорректирована только в соответствии с клинической оценкой, в то время как в группе с PAC фактические измерения гемодинамики использовались для дополнения клинической оценки. Пероральная медикаментозная схема при выписке была разработана лечащим врачом по сердечной недостаточности на основе стандартных доступных препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нитратов, гидралазин, фуросемид и других диуретиков. Внутривенные диуретики использовались, когда желался большой диурез с последующей заменой на пероральные диуретики по крайней мере за 48 часов до выписки. Врачи также могут использовать инфузии низких доз допамина или добутамина для облегчения диуреза. Внутривенный нитропруссид можно использовать в любой группе.

В обычной группе терапия была адаптирована к следующим целям: а) отсутствие признаков повышенного внутрисердечного давления наполнения; облегчение ортопноэ; облегчение дискомфорта в животе, связанного с застоем в печени; разрешение периферических отеков, асцита и хрипов; уменьшение набухания яремных вен до 5 см и менее над углом грудины; и б) адекватная периферическая перфузия; теплые конечности, если их можно было достичь, и пульсовое давление 25 процентов и более, или, если меньше, максимальное, которое можно было бы достичь. Либо во время, либо после гемодинамического мониторинга терапия может быть скорректирована для достижения вышеуказанных клинических целей и дополнительно скорректирована, если это необходимо для поддержания адекватного артериального давления и функции почек у всех пациентов. Пациенты, для которых терапия была скорректирована без гемодинамического мониторинга, могли перейти для гемодинамического мониторинга в любое время, когда они достигли определенных критериев. Критерии кроссовера включали: необходимость добавления внутривенных инотропных препаратов выше 3 мкг/кг/мин для предотвращения симптоматической гипотензии; повторяющаяся невозможность прекращения приема низких доз инотропных препаратов; или почечной недостаточности.

В гемодинамической группе, направленной на PAC, терапия была скорректирована для достижения конкретных гемодинамических целей в дополнение к клиническим целям в обычной группе. Эти цели могут включать: давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) 15 мм рт. ст. или менее; давление в правом предсердии 8 мм рт. ст. или менее, за исключением случаев, когда ДЗЛД составляет 15 мм рт. ст. или менее; поддержание систолического артериального давления на уровне 80 или выше, за исключением случайных транзиторных снижений до более низких уровней после пероральных препаратов.

Независимо от целей, с которыми корректировалась терапия в стационаре, перед выпиской выполнялись следующие условия: 24 ч приема только пероральных препаратов без серьезной смены препаратов, за исключением антикоагулянтов, и 48 ч после отмены любых внутривенных инотропных препаратов; стабильный баланс жидкости; обучение пациентов; и услуги на дому и последующее назначение.

В соответствии со стандартной практикой ведение после выписки было одинаковым для обеих групп. Пациентов наблюдали для корректировки лекарств от ХСН в их клиниках сердечной недостаточности через одну-две недели, четыре недели, три месяца и шесть месяцев и чаще, если это было клинически показано. Наблюдение длилось не менее полугода.

Сбор данных включал: артериальное давление и вес при каждом посещении; электрокардиограмма при визите перед рандомизацией и при каждой госпитализации; электролиты сыворотки; эхокардиограмма при рандомизации, при выписке из стационара и через шесть месяцев наблюдения; нагрузочные тесты во время индексной госпитализации и шестимесячного наблюдения; профиль натрийуретического гормона при рандомизации, выписке и последующем наблюдении в течение шести месяцев; история болезни, конечные точки, побочные эффекты, госпитализации и качество жизни; и соблюдение протокола.

Исследование состояло из Клинического координационного центра, который включал в себя сеть из 26 клинических отделений и основную эхокардиографическую лабораторию. Протокол разработан продлен на шесть месяцев, набор пациентов продлен на 48 месяцев, последующее наблюдение на шесть месяцев и анализ данных на шесть месяцев.

NHLBI присудил R01HL67691 в апреле 2001 года в качестве дополнительного исследования. У исследования под названием «Механистические подисследования ESCAPE» есть собственный сайт в этой базе данных.