Bewertungsstudie zur Wirksamkeit von Herzinsuffizienz und Pulmonalarterienkatheterisierung (ESCAPE)

HINTERGRUND:

Herzinsuffizienz stellt eine der Hauptmorbiditätskategorien dar, insbesondere bei älteren Menschen, und ist verantwortlich für die Inanspruchnahme erheblicher Ressourcen, einschließlich einer großen Anzahl von Krankenhauseinweisungen (geschätzt auf 800.000 bis 2,3 Millionen pro Jahr) und damit verbundenen Gesundheitskosten. 1993 trugen 4,7 Millionen Amerikaner die Diagnose CHF, und jedes Jahr werden etwa 400.000 neue Fälle diagnostiziert. Es wird geschätzt, dass es 800.000 bis 1,2 Millionen CHF-Patienten mit NYHA-Klasse-III-IV-Symptomen gibt. Die Diagnose und Behandlung von CHF und seinen Dekompensationsepisoden kann durch die Verwendung eines Pulmonalarterienkatheters erleichtert werden, aber seine Wirksamkeit hängt stark von der Erfahrung des Arztes bei der Behandlung solcher Patienten ab. Vor kurzem wurden Bedenken über die Vorteile der PAC, auch bekannt als Swan-Ganz-Katheterisierung, geäußert.

Als Reaktion auf Bedenken hinsichtlich des Nutzens und der Sicherheit von PAC sponserten das NHLBI und die Food and Drug Administration (FDA) im August 1997 gemeinsam einen Workshop mit dem Titel "Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes (PACCO)". Ziel des Workshops war es, eine objektive Einschätzung des Stands der Wissenschaft von PAC und seiner verschiedenen Anwendungen zu geben. Experten für Intensivmedizin, Lungenmedizin, Herz-Kreislauf-Medizin, Chirurgie, Kinderkardiologie, Krankenpflege, Biostatistik, Ethik und Medizinökonomie identifizierten mehrere wichtige klinische Bereiche als Prioritäten für klinische Studien; Persistierende/refraktäre dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse IV) erhielt höchste Priorität, um zu testen, ob eine PAC-gerichtete Behandlungsstrategie im Vergleich zu einer nicht-invasiven Behandlungsstrategie ein besseres und kostengünstigeres Langzeitergebnis erzielt. Neben der Bereitstellung von Daten zu Outcome, Krankenhausnutzung und Kosten hätte die Studie noch weitere Vorteile. Beispielsweise würde es einen klaren Maßstab für das Testen anderer Technologien liefern, die sich derzeit in der Entwicklungsphase befinden und PAC in Zukunft ersetzen könnten. Schließlich würde die Studie die Grundlage für die Entwicklung von Kompetenzanforderungen für Ärzte, Krankenschwestern und andere Personen liefern, die Pulmonalarterienkatheter einführen und verwenden, was eine starke Empfehlung des PACCO-Workshops war.

DESIGN-NARRATIVE:

Die Patienten wurden in zwei Behandlungsarme randomisiert: Insgesamt 218 Patienten wurden einer Behandlungsstrategie ohne PAC-hämodynamische Überwachung (übliche Gruppe) und 215 Patienten einer von PAC geleiteten Behandlungsstrategie (hämodynamische Gruppe) zugeordnet. Der primäre Endpunkt war der kombinierte Endpunkt aus Rehospitalisierung und Tod.

Für alle randomisierten Patienten wurde die Therapie auf das letztendliche Ziel der Entlassung mit einem oralen medizinischen Regime zugeschnitten, um eine bessere Linderung der CHF-Symptome zu erreichen, den Füllungsdruck zu reduzieren und eine angemessene Perfusion aufrechtzuerhalten. Diese Ziele waren für beide Gruppen gleich, aber in der Normalgruppe wurde die Therapie nur gemäß der klinischen Bewertung angepasst, während in der PAC-gerichteten Gruppe die tatsächliche Messung der Hämodynamik zur Ergänzung der klinischen Bewertung verwendet wurde. Das orale medizinische Behandlungsschema für die Entlassung wurde vom behandelnden Arzt für Herzinsuffizienz auf der Grundlage der verfügbaren Standardmedikamente von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACEI), Nitraten, Hydralazin, Furosemid und anderen Diuretika entwickelt. Intravenöse Diuretika wurden verwendet, wenn eine starke Diurese erwünscht war, mit nachfolgender Umstellung auf orale Diuretika mindestens 48 Stunden vor der Entlassung. Ärzte könnten auch niedrig dosierte Infusionen von Dopamin oder Dobutamin verwenden, um die Diurese zu erleichtern. In beiden Gruppen konnte Nitroprussid intravenös verabreicht werden.

In der Normalgruppe wurde die Therapie auf die folgenden Ziele zugeschnitten: a) Fehlen von Hinweisen auf erhöhte intrakardiale Füllungsdrücke; Linderung von Orthopnoe; Linderung von abdominalen Beschwerden, die einer hepatosplenchnischen Stauung zugeschrieben werden; Auflösung von peripheren Ödemen, Aszites und Rasseln; Reduzierung der Jugularvenendehnung auf 5 cm oder weniger über dem Sternumwinkel; und b) adäquate periphere Durchblutung; warme Extremitäten, wenn sie erreicht werden konnten, und Pulsdruck 25 Prozent oder mehr, oder, wenn weniger, der höchste Wert, der erreicht werden konnte. Entweder während oder nach der hämodynamischen Überwachung könnte die Therapie angepasst werden, um die oben genannten klinischen Ziele zu erreichen, und gegebenenfalls weiter angepasst werden, um einen angemessenen Blutdruck und eine angemessene Nierenfunktion für alle Patienten aufrechtzuerhalten. Patienten, bei denen die Therapie ohne hämodynamische Überwachung angepasst wurde, konnten jederzeit zur hämodynamischen Überwachung wechseln, wenn sie bestimmte Kriterien erreichten. Die Crossover-Kriterien umfassten: Notwendigkeit, intravenöse inotrope Mittel über 3 mcg/kg/Minute hinzuzufügen, um eine symptomatische Hypotonie zu verhindern; wiederholte Unfähigkeit, niedrig dosierte inotrope Mittel abzusetzen; oder Niereninsuffizienz.

Im auf PAC gerichteten hämodynamischen Arm wurde die Therapie angepasst, um zusätzlich zu den klinischen Zielen in der Gruppe mit den üblichen Mitteln spezifische hämodynamische Ziele zu erreichen. Diese Ziele könnten umfassen: Lungenkapillarkeildruck (PCWP) 15 mm Hg oder weniger; rechter Vorhofdruck 8 mm Hg oder weniger, es sei denn, PCWP beträgt 15 mm Hg oder weniger; Aufrechterhaltung eines systolischen Blutdrucks von 80 oder mehr, mit Ausnahme gelegentlicher vorübergehender Senkungen auf niedrigere Werte nach oraler Medikation.

Unabhängig von den Zielen, nach denen die Therapie im Krankenhaus angepasst wurde, waren die folgenden Bedingungen vor der Entlassung erfüllt: 24 Stunden alleinige orale Medikation ohne größere Medikationsänderung außer Antikoagulation und 48 Stunden nach Absetzen aller intravenösen inotropen Medikamente; stabiler Flüssigkeitshaushalt; Patientenaufklärung; und Home-Services und Folgetermin.

Das Management nach der Entlassung war für beide Gruppen gemäß der Standardpraxis gleich. Die Patienten wurden zur Anpassung der CHF-Medikamente in ihren Kliniken für Herzinsuffizienz nach ein bis zwei Wochen, vier Wochen, drei Monaten und sechs Monaten und öfter, wenn klinisch indiziert, nachuntersucht. Es gab eine Nachbeobachtungszeit von mindestens sechs Monaten.

Die Datenerfassung umfasste: Blutdruck und Gewicht bei jedem Besuch; Elektrokardiogramm beim Besuch vor der Randomisierung und bei jedem Krankenhausaufenthalt; Serumelektrolyte; Echokardiogramm bei der Randomisierung, bei der Entlassung aus dem Krankenhaus und bei der Nachsorge nach sechs Monaten; Belastungstests während des Index-Krankenhausaufenthalts und sechsmonatiger Nachsorge; natriuretisches Hormonprofil bei Randomisierung, Entlassung und Nachsorge nach sechs Monaten; Krankengeschichte, Endpunkte, Nebenwirkungen, Krankenhausaufenthalte und Lebensqualität; und Einhaltung des Protokolls.

Die Studie bestand aus einem klinischen Koordinierungszentrum, das ein Netzwerk von 26 klinischen Einheiten umfasste, und einem echokardiographischen Kernlabor. Das entwickelte Protokoll verlängerte sich um sechs Monate, die Patientenrekrutierung verlängerte sich um 48 Monate, das Follow-up um sechs Monate und die Datenanalyse um sechs Monate.

Das NHLBI hat R01HL67691 im April 2001 als Zusatzstudie vergeben. Die Studie mit dem Titel „ESCAPE Mechanistic Substudies“ hat eine eigene Seite auf dieser Datenbank.