Evaluatiestudie van congestief hartfalen en de effectiviteit van longslagaderkatheterisatie (ESCAPE)

ACHTERGROND:

Congestief hartfalen vormt een van de belangrijkste categorieën van morbiditeit, vooral bij ouderen, en is verantwoordelijk voor het gebruik van aanzienlijke middelen, waaronder een groot aantal ziekenhuisopnames (geschat op 800.000 tot 2,3 miljoen per jaar) en de daarmee samenhangende kosten voor gezondheidszorg. In 1993 droegen 4,7 miljoen Amerikanen de diagnose CHF en elk jaar worden ongeveer 400.000 nieuwe gevallen gediagnosticeerd. Naar schatting zijn er 800.000 tot 1,2 miljoen CHF-patiënten met NYHA-klasse III-IV-symptomen. De diagnose en behandeling van CHF en zijn episodes van decompensatie kunnen worden vergemakkelijkt door het gebruik van een longslagaderkatheter, maar de doeltreffendheid ervan is sterk afhankelijk van de ervaring van de arts met de behandeling van dergelijke patiënten. Onlangs is er bezorgdheid geuit over de voordelen van PAC, ook wel bekend als Swan-Ganz-katheterisatie.

Als reactie op bezorgdheid over de voordelen en veiligheid van PAC, sponsorden de NHLBI en de Food and Drug Administration (FDA) in augustus 1997 samen een workshop met de titel "Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes (PACCO)". Het doel van de workshop was een objectieve beoordeling te geven van de stand van de wetenschap van PAC en de verschillende toepassingen ervan. Deskundigen op het gebied van kritieke zorg, longgeneeskunde, cardiovasculaire geneeskunde, chirurgie, kindercardiologie, verpleegkunde, biostatistiek, ethiek en medische economie hebben verschillende belangrijke klinische gebieden geïdentificeerd als prioriteiten voor klinische onderzoeken; aanhoudend/refractair congestief hartfalen (NYHA klasse IV) kreeg de hoogste prioriteit om te testen of een PAC-gerichte behandelstrategie een beter en goedkoper langetermijnresultaat oplevert in vergelijking met een niet-invasieve behandelstrategie. Naast het verstrekken van gegevens over resultaat, ziekenhuisgebruik en kosten, zou de studie extra voordelen hebben. Het zou bijvoorbeeld een duidelijke maatstaf zijn voor het testen van andere technologieën, die zich nu in een ontwikkelingsfase bevinden, die PAC in de toekomst zouden kunnen vervangen. Ten slotte zou de studie de basis vormen voor het ontwikkelen van competentievereisten voor artsen, verpleegkundigen en anderen die longslagaderkatheters inbrengen en gebruiken, wat een sterke aanbeveling was van de PACCO-workshop.

ONTWERP VERHAAL:

Patiënten werden gerandomiseerd in twee behandelingsarmen: in totaal werden 218 patiënten toegewezen aan een behandelstrategie zonder PAC-hemodynamische monitoring (gebruikelijke groep) en 215 patiënten aan een behandelstrategie onder leiding van PAC (hemodynamische groep). Het primaire eindpunt was het gecombineerde eindpunt van heropname en overlijden.

Voor alle gerandomiseerde patiënten werd de therapie afgestemd op het uiteindelijke doel van ontslag volgens een oraal medisch regime om een ​​betere verlichting van CHF-symptomen te bieden, de vuldruk te verminderen en een adequate perfusie te behouden. Deze doelen waren hetzelfde voor beide groepen, maar in de gebruikelijke groep werd de therapie alleen aangepast op basis van klinische beoordeling, terwijl in de PAC-gerichte groep feitelijke meting van de hemodynamica werd gebruikt als aanvulling op de klinische beoordeling. Het orale medische regime voor ontslag is ontworpen door de behandelend arts voor hartfalen op basis van de standaard beschikbare medicijnen van angiotensine-converterende enzymremmers (ACEI), nitraten, hydralazine, furosemide en andere diuretica. Intraveneuze diuretica werden gebruikt wanneer een sterke diurese gewenst was, gevolgd door overschakeling op orale diuretica, ten minste 48 uur voor ontslag. Artsen kunnen ook een laag gedoseerd infuus van dopamine of dobutamine gebruiken om de diurese te vergemakkelijken. Intraveneus nitroprusside kan in beide groepen worden gebruikt.

In de gebruikelijke groep werd de therapie afgestemd op de volgende doelen: a) afwezigheid van bewijs van verhoogde intracardiale vuldruk; verlichting van orthopneu; verlichting van abdominaal ongemak toegeschreven aan hepatosplenchnische congestie; resolutie van perifeer oedeem, ascites en rellen; vermindering van jugulaire veneuze distensie tot 5 cm of minder boven de sternale hoek; en b) adequate perifere perfusie; warme extremiteiten, als ze konden worden bereikt, en polsdruk 25 procent of meer, of, indien minder, de hoogste die kan worden bereikt. Tijdens of na hemodynamische monitoring kan de therapie worden aangepast om de bovenstaande klinische doelen te bereiken en verder worden aangepast, indien nodig om voor alle patiënten een adequate bloeddruk en nierfunctie te behouden. Patiënten voor wie de therapie werd aangepast zonder hemodynamische monitoring, konden op elk moment overstappen op hemodynamische monitoring wanneer ze bepaalde criteria bereikten. De criteria voor cross-over omvatten: noodzaak om intraveneuze inotrope middelen toe te voegen van meer dan 3 mcg/kg/minuut om symptomatische hypotensie te voorkomen; herhaald onvermogen om laaggedoseerde inotrope middelen te stoppen; of nierinsufficiëntie.

In de PAC-gerichte hemodynamische arm werd de therapie aangepast om specifieke hemodynamische doelen te bereiken naast de klinische doelen in de gebruikelijke groep. Deze doelen kunnen zijn: pulmonale capillaire wigdruk (PCWP) 15 mm Hg of minder; druk in het rechter atrium 8 mm Hg of minder, tenzij PCWP 15 mm Hg of minder is; handhaving van de systolische bloeddruk van 80 of hoger, behalve incidentele voorbijgaande dalingen tot lagere niveaus na orale medicatie.

Ongeacht de doelen waarmee de therapie in het ziekenhuis werd aangepast, werd vóór ontslag aan de volgende voorwaarden voldaan: 24 uur alleen orale medicatie zonder grote medicatieverandering behalve antistolling, en 48 uur na stopzetting van intraveneuze inotrope medicatie; stabiele vochtbalans; patiëntenvoorlichting; en thuisservices en vervolgafspraken.

De behandeling na ontslag was voor beide groepen hetzelfde, volgens de standaardpraktijk. Patiënten werden gevolgd voor aanpassing van CHF-medicatie in hun hartfalenkliniek na één tot twee weken, vier weken, drie maanden en zes maanden en vaker indien klinisch geïndiceerd. Er was een follow-up van minimaal zes maanden.

Gegevensverzameling inbegrepen: bloeddruk en gewicht bij elk bezoek; elektrocardiogram bij prerandomisatiebezoek en bij elke ziekenhuisopname; serumelektrolyten; echocardiogram bij randomisatie, bij ontslag uit het ziekenhuis en na zes maanden follow-up; oefen stresstests uit tijdens index ziekenhuisopname en zes maanden follow-up; natriuretisch hormoonprofiel bij randomisatie, ontslag en zes maanden follow-up; medische geschiedenis, eindpunten, bijwerkingen, ziekenhuisopnames en kwaliteit van leven; en naleving van het protocol.

De studie bestond uit een klinisch coördinatiecentrum met een netwerk van 26 klinische eenheden en een echocardiografisch kernlaboratorium. Het ontwikkelde Protocol verlengd voor zes maanden, patiëntenwerving verlengd voor 48 maanden, follow-up voor zes maanden en data-analyse voor zes maanden.

De NHLBI heeft R01HL67691 in april 2001 toegekend als aanvullende studie. De studie getiteld "ESCAPE Mechanistic Substudies" heeft een eigen site op deze database.