Studio di valutazione dell'insufficienza cardiaca congestizia e dell'efficacia del cateterismo dell'arteria polmonare (ESCAPE)

SFONDO:

L'insufficienza cardiaca congestizia costituisce una delle principali categorie di morbilità, in particolare negli anziani, ed è responsabile dell'utilizzo di risorse significative, tra cui un gran numero di ricoveri (stimati tra 800.000 e 2,3 milioni all'anno) e i relativi costi sanitari. Nel 1993, 4,7 milioni di americani avevano la diagnosi di CHF e ogni anno vengono diagnosticati circa 400.000 nuovi casi. Si stima che ci siano da 800.000 a 1,2 milioni di pazienti CHF con sintomi di classe NYHA III-IV. La diagnosi e il trattamento della CHF e dei suoi episodi di scompenso possono essere facilitati dall'uso del catetere arterioso polmonare, ma la sua efficacia dipende fortemente dall'esperienza del medico nel trattamento di tali pazienti. Recentemente, sono state sollevate preoccupazioni sui vantaggi del PAC, noto anche come cateterismo di Swan-Ganz.

In risposta alle preoccupazioni circa i benefici e la sicurezza del PAC, l'NHLBI e la Food and Drug Administration (FDA) hanno co-sponsorizzato un seminario nell'agosto 1997 intitolato "Cateterizzazione dell'arteria polmonare e risultati clinici (PACCO)". Lo scopo del workshop era quello di fornire una valutazione obiettiva dello stato della scienza del PAC e dei suoi vari usi. Esperti in terapia intensiva, medicina polmonare, medicina cardiovascolare, chirurgia, cardiologia pediatrica, infermieristica, biostatistica, etica ed economia medica hanno identificato diverse importanti aree cliniche come priorità per le sperimentazioni cliniche; l'insufficienza cardiaca congestizia persistente/refrattaria (classe NYHA IV) ha ricevuto la massima priorità per verificare se una strategia di trattamento diretta da PAC raggiunga un risultato a lungo termine migliore e meno costoso rispetto a una strategia di trattamento non invasiva. Oltre a fornire dati sull'esito, sull'utilizzo dell'ospedale e sui costi, lo studio avrebbe ulteriori vantaggi. Ad esempio, fornirebbe un chiaro punto di riferimento per testare altre tecnologie, ora in fase di sviluppo, che potrebbero soppiantare il PAC in futuro. Infine, lo studio fornirebbe la base per lo sviluppo dei requisiti di competenza per medici, infermieri e altri che inseriscono e utilizzano cateteri arteriosi polmonari, che è stata una forte raccomandazione del workshop PACCO.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

I pazienti sono stati randomizzati in due bracci di trattamento: un totale di 218 pazienti è stato assegnato a una strategia di trattamento senza monitoraggio emodinamico PAC (gruppo abituale) e 215 pazienti a una strategia di trattamento guidata da PAC (gruppo emodinamico). L'endpoint primario era l'endpoint combinato di riospedalizzazione e decesso.

Per tutti i pazienti randomizzati, la terapia è stata adattata all'obiettivo finale della dimissione con un regime medico orale per fornire un migliore sollievo dai sintomi della CHF, ridurre le pressioni di riempimento e mantenere un'adeguata perfusione. Questi obiettivi erano gli stessi per entrambi i gruppi, ma nel gruppo abituale la terapia è stata aggiustata in base alla sola valutazione clinica, mentre nel gruppo diretto dal PAC, la misurazione effettiva dell'emodinamica è stata utilizzata per integrare la valutazione clinica. Il regime medico orale per la dimissione è stato progettato dal medico curante per l'insufficienza cardiaca sulla base dei farmaci standard disponibili di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI), nitrati, idralazina, furosemide e altri agenti diuretici. I diuretici per via endovenosa sono stati utilizzati quando si desiderava una maggiore diuresi con successivo passaggio a diuretici orali almeno 48 ore prima della dimissione. I medici potrebbero anche utilizzare infusioni a basso dosaggio di dopamina o dobutamina per facilitare la diuresi. Il nitroprussiato per via endovenosa potrebbe essere utilizzato in entrambi i gruppi.

Nel gruppo abituale, la terapia è stata adattata ai seguenti obiettivi: a) assenza di evidenza di elevate pressioni di riempimento intracardiaco; sollievo dall'ortopnea; sollievo dal disagio addominale attribuito alla congestione epatosplenchnica; risoluzione di edema periferico, ascite e rantoli; riduzione della distensione venosa giugulare a 5 cm o meno sopra l'angolo sternale; eb) adeguata perfusione periferica; estremità calde, se possibile, e pressione del polso pari o superiore al 25% o, se inferiore, la massima possibile. Durante o dopo il monitoraggio emodinamico, la terapia potrebbe essere aggiustata per raggiungere gli obiettivi clinici di cui sopra e ulteriormente aggiustata, se necessario, per mantenere un'adeguata pressione arteriosa e funzionalità renale per tutti i pazienti. I pazienti per i quali la terapia è stata aggiustata senza monitoraggio emodinamico potevano passare al monitoraggio emodinamico in qualsiasi momento raggiungessero determinati criteri. I criteri per il crossover includevano: necessità di aggiungere agenti inotropi per via endovenosa superiori a 3 mcg/kg/minuto per prevenire l'ipotensione sintomatica; ripetuta incapacità di interrompere gli agenti inotropi a basso dosaggio; o insufficienza renale.

Nel braccio emodinamico diretto da PAC, la terapia è stata adattata per raggiungere obiettivi emodinamici specifici oltre agli obiettivi clinici nel gruppo abituale. Questi obiettivi potrebbero includere: pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP) 15 mm Hg o meno; pressione atriale destra 8 mm Hg o inferiore a meno che PCWP non sia 15 mm Hg o inferiore; mantenimento della pressione arteriosa sistolica di 80 o superiore, ad eccezione di occasionali diminuzioni transitorie a livelli inferiori dopo farmaci orali.

Indipendentemente dagli obiettivi in ​​base ai quali la terapia è stata adattata in ospedale, le seguenti condizioni sono state soddisfatte prima della dimissione: 24 ore con soli farmaci orali senza modifiche importanti del farmaco ad eccezione dell'anticoagulazione e 48 ore dopo l'interruzione di qualsiasi farmaco inotropo per via endovenosa; equilibrio fluido stabile; educazione del paziente; e servizi a domicilio e appuntamento di follow-up.

La gestione post-dimissione è stata la stessa per entrambi i gruppi, secondo la pratica standard. I pazienti sono stati seguiti per l'aggiustamento dei farmaci per CHF nelle loro cliniche per l'insufficienza cardiaca da una a due settimane, quattro settimane, tre mesi e sei mesi e più spesso se clinicamente indicato. C'è stato un minimo di sei mesi di follow-up.

La raccolta dei dati includeva: pressione arteriosa e peso ad ogni visita; elettrocardiogramma alla visita pre-randomizzazione e ad ogni ricovero; elettroliti sierici; ecocardiogramma alla randomizzazione, alla dimissione dall'ospedalizzazione e al follow-up a sei mesi; test da sforzo durante il ricovero indice e il follow-up a sei mesi; profilo dell'ormone natriuretico alla randomizzazione, alla dimissione e al follow-up a sei mesi; anamnesi, endpoint, effetti collaterali, ricoveri e qualità della vita; e il rispetto del protocollo.

Lo studio consisteva in un centro di coordinamento clinico che comprendeva una rete di 26 unità cliniche e un laboratorio centrale ecocardiografico. Il protocollo sviluppato è stato esteso per sei mesi, il reclutamento dei pazienti è stato esteso per 48 mesi, il follow-up per sei mesi e l'analisi dei dati per sei mesi.

Il NHLBI ha assegnato R01HL67691 nell'aprile 2001 come studio ausiliario. Lo studio intitolato "ESCAPE Mechanistic Substudies" ha il proprio sito su questo database.