Evalueringsstudie av kongestiv hjertesvikt og lungearteriekateteriseringseffektivitet (ESCAPE)

BAKGRUNN:

Kongestiv hjertesvikt utgjør en av hovedkategoriene for sykelighet, spesielt hos eldre, og er ansvarlig for utnyttelsen av betydelige ressurser, inkludert et stort antall sykehusinnleggelser (estimert til 800 000 til 2,3 millioner per år) og relaterte helsekostnader. I 1993 bar 4,7 millioner amerikanere diagnosen CHF, og rundt 400 000 nye tilfeller diagnostiseres hvert år. Det er anslått at det er 800 000 til 1,2 millioner CHF-pasienter med NYHA klasse III-IV symptomer. Diagnosen og behandlingen av CHF og dens episoder med dekompensasjon kan forenkles ved bruk av lungearteriekateter, men effektiviteten er svært avhengig av legens erfaring med behandling av slike pasienter. Nylig har det blitt reist bekymring for fordelene med PAC, også kjent som Swan-Ganz kateterisering.

Som svar på bekymringer om fordelene og sikkerheten til PAC, sponset NHLBI og Food and Drug Administration (FDA) en workshop i august 1997 med tittelen "Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes (PACCO)". Formålet med workshopen var å gi en objektiv vurdering av vitenskapens tilstand av PAC og dens ulike bruksområder. Eksperter innen kritisk omsorg, lungemedisin, kardiovaskulær medisin, kirurgi, pediatrisk kardiologi, sykepleie, biostatistikk, etikk og medisinsk økonomi identifiserte flere viktige kliniske områder som prioriteringer for kliniske studier; vedvarende/refraktær kongestiv hjertesvikt (NYHA klasse IV) fikk toppprioritet for å teste om en PAC-rettet behandlingsstrategi oppnår et bedre og mindre kostbart langsiktig resultat sammenlignet med en ikke-invasiv behandlingsstrategi. I tillegg til å gi data om utfall, sykehusutnyttelse og kostnader, vil studien ha ytterligere fordeler. For eksempel vil det gi en klar målestokk for å teste andre teknologier, nå i utviklingsstadier, som kan erstatte PAC i fremtiden. Til slutt skulle studien gi grunnlag for å utvikle kompetansekrav for leger, sykepleiere og andre som legger inn og bruker lungearteriekatetre, noe som var en sterk anbefaling fra PACCO Workshop.

DESIGN NARRATIV:

Pasientene ble randomisert inn i to behandlingsarmer: Totalt 218 pasienter ble tildelt en behandlingsstrategi uten PAC hemodynamisk overvåking (Usual Group) og 215 pasienter i en behandlingsstrategi veiledet av PAC (Hemodynamic Group). Det primære endepunktet var det kombinerte endepunktet rehospitalisering og død.

For alle randomiserte pasienter ble terapien skreddersydd til det endelige målet med utskrivning på et oralt medisinsk regime for å gi bedre lindring av CHF-symptomer, for å redusere fyllingstrykk og for å opprettholde tilstrekkelig perfusjon. Disse målene var de samme for begge gruppene, men i den vanlige gruppen ble terapi justert i henhold til klinisk vurdering alene, mens i den PAC-rettede gruppen ble faktisk måling av hemodynamikk brukt som supplement til klinisk vurdering. Det orale medisinske regimet for utskrivning ble designet av den behandlende hjertesviktlegen basert på standard tilgjengelige medisiner av angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACEI), nitrater, hydralazin, furosemid og andre vanndrivende midler. Intravenøse diuretika ble brukt når større diurese var ønsket med påfølgende bytte til oral diuretika minst 48 timer før utskrivning. Leger kan også bruke lavdose infusjoner av dopamin eller dobutamin for å lette diurese. Intravenøst ​​nitroprussid kan brukes i begge grupper.

I den vanlige gruppen ble terapien skreddersydd til følgende mål: a) fravær av tegn på forhøyet intrakardielt fyllingstrykk; lindring av ortopné; lindring av ubehag i magen tilskrevet hepatosplenchnic overbelastning; oppløsning av perifert ødem, ascites og raser; reduksjon av jugular venøs distensjon til 5 cm eller mindre over brystvinkelen; og b) tilstrekkelig perifer perfusjon; varme ekstremiteter, hvis de kunne oppnås, og pulstrykk 25 prosent eller mer, eller, hvis mindre, det største som kunne oppnås. Enten under eller etter hemodynamisk overvåking, kan behandlingen justeres for å oppnå de kliniske målene ovenfor og justeres ytterligere, om nødvendig for å opprettholde tilstrekkelig blodtrykk og nyrefunksjon for alle pasienter. Pasienter som terapi ble justert uten hemodynamisk overvåking, kunne krysse for hemodynamisk overvåking når som helst de nådde visse kriterier. Kriteriene for crossover inkluderte: behov for å tilsette intravenøse inotrope midler over 3 mcg/kg/minutt for å forhindre symptomatisk hypotensjon; gjentatt manglende evne til å seponere lavdose inotrope midler; eller nyresvikt.

I den PAC-styrte hemodynamiske armen ble terapien justert for å oppnå spesifikke hemodynamiske mål i tillegg til de kliniske målene i den vanlige gruppen. Disse målene kan omfatte: pulmonal kapillær kiletrykk (PCWP) 15 mm Hg eller mindre; høyre atrietrykk 8 mm Hg eller mindre med mindre PCWP er 15 mm Hg eller mindre; opprettholdelse av systolisk blodtrykk på 80 eller høyere, bortsett fra sporadiske forbigående reduksjoner til lavere nivåer etter orale medisiner.

Uavhengig av målene som terapien ble justert etter på sykehuset, ble følgende betingelser oppfylt før utskrivning: 24 timer på orale medisiner alene uten større medisinendring bortsett fra antikoagulasjon, og 48 timer etter seponering av eventuelle intravenøse inotrope medisiner; stabil væskebalanse; pasientopplæring; og hjemmetjenester og oppfølgingsavtale.

Behandlingen etter utskrivning var lik for begge gruppene, i henhold til standard praksis. Pasienter ble fulgt for justering av CHF-medisiner i sine hjertesviktklinikker etter én til to uker, fire uker, tre måneder og seks måneder og oftere hvis det var klinisk indisert. Det var minimum seks måneders oppfølging.

Datainnsamling inkluderte: blodtrykk og vekt ved hvert besøk; elektrokardiogram ved pre-randomiseringsbesøk og ved hver sykehusinnleggelse; serum elektrolytter; ekkokardiogram ved randomisering, ved utskrivning fra sykehus og ved seks måneders oppfølging; treningsstresstester under indekssykehusinnleggelse og seks måneders oppfølging; natriuretisk hormonprofil ved randomisering, utskrivning og seks måneders oppfølging; sykehistorie, endepunkter, bivirkninger, sykehusinnleggelser og livskvalitet; og overholdelse av protokollen.

Studien besto av et Clinical Coordinating Center som inkluderte et nettverk av 26 kliniske enheter, og et ekkokardiografisk kjernelaboratorium. Protokollen utviklet forlenget med seks måneder, pasientrekruttering forlenget med 48 måneder, oppfølging i seks måneder og dataanalyse i seks måneder.

NHLBI har tildelt R01HL67691 i april 2001 som en hjelpestudie. Studien med tittelen "ESCAPE Mechanistic Substudies" har sin egen side i denne databasen.