Badanie oceniające zastoinową niewydolność serca i skuteczność cewnikowania tętnicy płucnej (ESCAPE)

TŁO:

Zastoinowa niewydolność serca stanowi jedną z głównych kategorii zachorowalności, zwłaszcza u osób starszych, i jest odpowiedzialna za wykorzystanie znacznych zasobów, w tym dużą liczbę hospitalizacji (szacowaną na 800 000 do 2,3 miliona rocznie) i związane z tym koszty opieki zdrowotnej. W 1993 roku 4,7 miliona Amerykanów miało zdiagnozowaną CHF, a każdego roku diagnozuje się około 400 000 nowych przypadków. Szacuje się, że od 800 000 do 1,2 miliona pacjentów z CHF ma objawy III-IV klasy NYHA. Rozpoznanie i leczenie CHF oraz epizodów jej dekompensacji może ułatwić zastosowanie cewnika do tętnicy płucnej, jednak jego skuteczność w dużym stopniu zależy od doświadczenia lekarza w leczeniu takich pacjentów. Ostatnio pojawiły się obawy co do korzyści płynących z PAC, znanego również jako cewnikowanie Swana-Ganza.

W odpowiedzi na obawy dotyczące korzyści i bezpieczeństwa PAC, NHLBI i Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) współsponsorowały warsztaty w sierpniu 1997 r. Zatytułowane „Cewnikowanie tętnicy płucnej i wyniki kliniczne (PACCO)”. Celem warsztatów było przedstawienie obiektywnej oceny aktualnego stanu wiedzy na temat PAC i jego różnych zastosowań. Eksperci w dziedzinie intensywnej terapii, medycyny pulmonologicznej, medycyny sercowo-naczyniowej, chirurgii, kardiologii dziecięcej, pielęgniarstwa, biostatystyki, etyki i ekonomii medycznej zidentyfikowali kilka ważnych obszarów klinicznych jako priorytety badań klinicznych; uporczywa/oporna na leczenie zastoinowa niewydolność serca (klasa IV według NYHA) uzyskała najwyższy priorytet w celu sprawdzenia, czy strategia leczenia ukierunkowana na PAC zapewnia lepsze i mniej kosztowne długoterminowe wyniki w porównaniu ze strategią leczenia nieinwazyjnego. Oprócz dostarczenia danych na temat wyników, wykorzystania szpitala i kosztów, badanie przyniosłoby dodatkowe korzyści. Na przykład stanowiłoby to wyraźny punkt odniesienia dla testowania innych technologii, będących obecnie w fazie rozwoju, które mogłyby w przyszłości zastąpić PAC. Wreszcie, badanie zapewniłoby podstawę do opracowania wymagań kompetencyjnych dla lekarzy, pielęgniarek i innych osób wprowadzających i stosujących cewniki do tętnicy płucnej, co było silną rekomendacją Warsztatów PACCO.

NARRACJA PROJEKTOWA:

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch ramion leczenia: Łącznie 218 pacjentów przydzielono do strategii leczenia bez monitorowania hemodynamicznego PAC (grupa zwykła), a 215 pacjentów do strategii leczenia kierowanej przez PAC (grupa hemodynamiczna). Pierwszorzędowym punktem końcowym był połączony punkt końcowy obejmujący ponowną hospitalizację i zgon.

W przypadku wszystkich randomizowanych pacjentów terapia była dostosowana do ostatecznego celu wypisu w ramach doustnego schematu medycznego, aby zapewnić lepsze złagodzenie objawów CHF, zmniejszyć ciśnienie napełniania i utrzymać odpowiednią perfuzję. Cele te były takie same dla obu grup, ale w grupie zwykłej terapia była dostosowana wyłącznie do oceny klinicznej, podczas gdy w grupie ukierunkowanej na PAC rzeczywisty pomiar hemodynamiki wykorzystano jako uzupełnienie oceny klinicznej. Doustny schemat medyczny do wypisu został opracowany przez lekarza prowadzącego leczenie niewydolności serca w oparciu o dostępne standardowe leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), azotanów, hydralazyny, furosemidu i innych środków moczopędnych. Dożylne leki moczopędne stosowano, gdy pożądana była większa diureza, z następczą zmianą na doustne leki moczopędne co najmniej 48 godzin przed wypisem. Lekarze mogliby również stosować wlewy niskich dawek dopaminy lub dobutaminy w celu ułatwienia diurezy. W obu grupach można zastosować dożylny nitroprusydek.

W grupie zwyklej terapia była dostosowana do następujących celów: a) brak dowodów na podwyższone ciśnienie napełniania wewnątrzsercowego; ulga w ortopedii; złagodzenie dyskomfortu w jamie brzusznej związanego z zastojem wątrobowo-śledzionowym; ustąpienie obrzęku obwodowego, wodobrzusza i rzężenia; zmniejszenie rozdęcia żył szyjnych do 5 cm lub mniej powyżej kąta mostka; oraz b) odpowiednią perfuzję obwodową; ciepłe kończyny, jeśli można je osiągnąć, i ciśnienie tętna 25 procent lub więcej, lub, jeśli jest mniejsze, największe, jakie można osiągnąć. Zarówno w trakcie, jak i po monitorowaniu hemodynamicznym, terapię można dostosować, aby osiągnąć powyższe cele kliniczne, i dalej dostosowywać, jeśli to konieczne, aby utrzymać odpowiednie ciśnienie krwi i czynność nerek u wszystkich pacjentów. Pacjenci, u których dostosowano terapię bez monitorowania hemodynamicznego, mogli przejść do monitorowania hemodynamicznego w dowolnym momencie, gdy osiągnęli określone kryteria. Kryteria zmiany obejmowały: konieczność dodania dożylnych leków inotropowych w dawce powyżej 3 μg/kg mc./min, aby zapobiec objawowemu niedociśnieniu; powtarzająca się niemożność odstawienia małych dawek leków inotropowych; lub niewydolność nerek.

W ramieniu hemodynamicznym ukierunkowanym na PAC terapia została dostosowana tak, aby osiągnąć określone cele hemodynamiczne oprócz celów klinicznych w grupie zwykłej. Cele te mogą obejmować: ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP) 15 mm Hg lub mniej; ciśnienie w prawym przedsionku 8 mm Hg lub mniej, chyba że PCWP wynosi 15 mm Hg lub mniej; utrzymanie skurczowego ciśnienia krwi 80 lub więcej, z wyjątkiem sporadycznych przejściowych spadków do niższych poziomów po lekach doustnych.

Niezależnie od celów dostosowania terapii w szpitalu przed wypisem spełnione były następujące warunki: 24 godziny na samych lekach doustnych bez istotnej zmiany leków z wyjątkiem antykoagulacji oraz 48 godzin po odstawieniu jakichkolwiek dożylnych leków inotropowych; stabilna równowaga płynów; edukacja pacjenta; i usługi domowe oraz wizyty kontrolne.

Postępowanie po wypisaniu ze szpitala było takie samo dla obu grup, zgodnie ze standardową praktyką. Pacjentów obserwowano w celu dostosowania leków CHF w ich klinikach leczenia niewydolności serca przez jeden do dwóch tygodni, cztery tygodnie, trzy miesiące i sześć miesięcy oraz częściej, jeśli były wskazania kliniczne. Obserwacja trwała co najmniej sześć miesięcy.

Zbieranie danych obejmowało: ciśnienie krwi i wagę podczas każdej wizyty; elektrokardiogram na wizycie przedrandomizacyjnej i podczas każdej hospitalizacji; elektrolity w surowicy; echokardiogram przy randomizacji, przy wypisie ze szpitala i po 6 miesiącach obserwacji; próby wysiłkowe podczas hospitalizacji wskaźnikowej i sześciomiesięcznej obserwacji; profil hormonu natriuretycznego w momencie randomizacji, wypisu i sześciomiesięcznej obserwacji; historia medyczna, punkty końcowe, skutki uboczne, hospitalizacje i jakość życia; i zgodność z protokołem.

Badanie składało się z Klinicznego Centrum Koordynacyjnego, które obejmowało sieć 26 jednostek klinicznych oraz podstawowego laboratorium echokardiograficznego. Opracowany protokół przedłużono o sześć miesięcy, rekrutację pacjentów przedłużono o 48 miesięcy, obserwację o sześć miesięcy i analizę danych o sześć miesięcy.

NHLBI przyznał R01HL67691 w kwietniu 2001 r. jako badanie pomocnicze. Badanie zatytułowane „ESCAPE Mechanistic Substudies” ma swoją własną stronę w tej bazie danych.