Selektiv RPE-laserbehandling (SRT) til forskellige makulære sygdomme

Konventionel laserfotokoagulation har vist sig at være gavnlig ved en række retinale sygdomme som aldersrelateret makuladegeneration (AMD), diabetisk makulopati (DMP), diabetisk retinopati (DRP) eller central serøs retinopati (CSR). Der er flere hints om, at den positive effekt er medieret af RPE. RPE er hovedmålet for laserenergi på grund af dets høje mængde af melanosomer og absorberer omkring 50 til 60 % af den energi, der påføres nethinden. I dag udføres konventionel retinal laserbehandling ved hjælp af den kontinuerlige bølge argon laser (514 nm). Generelt er eksponeringstiderne længere end 50 ms, typisk 100 til 200 ms. Efter påføring af laserenergien på nethinden opstår normalt en oftalmoskopisk synlig grålig-hvid læsion fra termisk varmeledning. Histologisk sker der en ødelæggelse af RPE, som er det primære absorptionssted, hvilket fører til en irreversibel ødelæggelse af de ydre og indre segmenter af neuroretina på grund af termisk denaturering.

Effekten af ​​laserbehandling på fundus blev undersøgt af flere grupper. In vivo kunne det observeres, at argon-laser-fotokoagulation af abe- og menneskefundus forårsager nekrose af RPE og en løsrivelse af RPE fra Bruchs membran, knopskydning af individuelle RPE-celler og en flerlags RPE-dannelse i området for laserbestråling syv dage efter behandlingen. Histologiske snit afslørede, at ved at bestråle RPE med en konventionel argonlaser ødelægges hele området af cellerne, og choriocapillaris såvel som karene i årehinden beskadiges. Efter laserfotokoagulation migrerer og prolifererer RPE-celler for at dække defekten. In vivo efter milde koagulationer, som normalt udføres ved makulær koagulation, bliver RPE-barrieren intakt igen.

Flere makulære sygdomme menes kun at være forårsaget af en nedsat funktion af RPE-cellerne. Derfor synes en metode til selektiv ødelæggelse af RPE-cellerne uden at forårsage uønskede virkninger på choroidea og neuroretina, især på fotoreceptorerne, at være en passende behandling (SRT). Den selektive effekt på RPE-celler, som absorberer omkring 50% af det indfaldende lys på grund af deres høje melanosomindhold, er blevet demonstreret ved hjælp af 5 µs argonlaserimpulser ved 514nm med en gentagelseshastighed på 500 Hz. Ved at bestråle fundus med et tog af µs laserimpulser var det muligt at opnå høje toptemperaturer omkring melanosomerne. Dette førte til en ødelæggelse af RPE, men kun en lav subletal temperaturstigning i tilstødende vævsstrukturer. Denne selektive ødelæggelse af RPE-cellerne, der skåner fotoreceptorerne uden at forårsage laserskotom, er blevet bevist ved histologiske undersøgelser på forskellige tidspunkter efter behandlingen. Det første kliniske forsøg med et Nd:YLF-lasersystem med en pulsvarighed på 1,7µs (100 pulser, 100 og 500 Hz) beviste også konceptet med selektiv RPE-destruktion og demonstrerede det kliniske potentiale af denne teknik. Et af problemerne med selektiv RPE-laserdestruktion er imidlertid manglende evne til at visualisere laserlæsioner. Derfor er det nødvendigt at udføre fluoresceinangiografi efter behandling for at bekræfte laserens succes og for at sikre, at der blev brugt tilstrækkelig energi. Da dosimetri af sådanne laserlæsioner ikke er kendt, skal testlæsioner med forskellig energi og antal pulser i ikke-signifikante områder af macula - sædvanligvis ved den nedre kararkade - anvendes for at belyse de energiniveauer, der kræves til behandling. Hvis RPE er beskadiget, eller RPE-barrierens tætte forbindelser er brudt, kan fluorescein fra angiografi samle sig fra choriocapillaris til subretinalrummet. Således er fluorescein-angiografi blevet brugt til at detektere et brud på RPE-barrieren. Imidlertid er fluoresceinangiografi en invasiv metode og har som allerede beskrevet en potentiel risiko for allergiske reaktioner på grund af den intravenøse injektion af fluoresceinfarvestoffet.

Skademekanismen i SRT er mere en termomekanisk end en ren termisk en som ved konventionel laserbehandling på grund af de kortvarige laserimpulser i mikrosekund-regimet. Der opstår således mikrobobledannelse omkring melanosomerne inde i RPE-cellen under behandlingen, hvilket sandsynligvis fører til forstyrrelse af cellen; dette er i modsætning til termisk denaturering i konventionel laserfotokoagulation. Dannelsen af ​​mikrobobler omkring de stærkt absorberende melanosomer inde i RPE er blevet bevist som skademekanisme under bestråling af RPE med µs laserimpulser. Hvis energi absorberes og omdannes til varme, vil den termoelastiske udvidelse af det absorberende medium generere en opto-akustisk (OA) transient. Under bestråling af RPE med µs laserimpulser vil en klassisk termoelastisk transient blive udsendt. På grund af dannelsen og kollapsen af ​​mikrobobler omkring melanosomerne under en vellykket SRT-behandling, vil yderligere OA-bobletransienter blive udsendt. Dette er analogt med emissionen af ​​akustiske transienter under dannelse og kollaps af kavitationsbobler. Et OA-baseret on-line dosimetrisystem kan skelne mellem en ren termoelastisk transient i en undertærskelbestråling og OA-bobletransienter overlejret de rene termoelastiske transienter i tilfælde af en vellykket behandlingsbestråling. Således kan SRT klinisk styres af dette specifikke OA-detektionssystem.

I denne prospektive kliniske undersøgelse udføres SRT med forskellige pulsvarigheder ved 1,7 µs og yderligere 200 ns for at evaluere de forskellige kliniske effekter af begge laserregimer, som allerede blev fastslået at være sikre i dyreforsøg. De makulære sygdomme, der skal behandles, er drusen makulopati og geografisk atrofi på grund af aldersrelateret makuladegeneration samt diabetisk makulært ødem og central serøs chorioretinopati.

Den gavnlige effekt ved laserbehandling af diabetisk makulaødem menes at være forbundet med genoprettelse af en ny barriere af retinale pigmentepitelceller. En lignende effekt postuleres ved behandling af drusen, central serøs retinopati og makulaødem efter veneokklusion. Hvis disse sidstnævnte teorier er sande, ville ødelæggelsen af ​​fotoreceptorerne, der forårsager synsfeltdefekter, kun være en uønsket og unødvendig bivirkning. SRT er således i stand til at undgå disse utilsigtede bivirkninger og opnå fordelen ved blot at behandle RPE.

I denne undersøgelse evalueres den kliniske effekt af SRT for disse sygdomme på lang sigt. For diabetisk makulaødem randomiseres tidligere ikke-behandlede øjne med fokalt eller diffust makulaødem til SRT eller konventionel behandling. Bedste korrigerede synsstyrke skal være mindst 0,1, og der må ikke være nogen central iskæmi. Endepunktet er synsskarphed og reduktion af ødem som bestemt ved fundusfotografering, angiografi og optisk kohærenstomografi. Vedrørende central serøs chorioretinopati bør synsskarphed vare længere end 2 måneder med angiografisk set lækage uden for fovea. Endpoint er synsskarphed og reduktion af subretinal ødem som bestemt ved optisk kohærenstomografi. Med hensyn til AMD drusen makulopati skal vise bløde sammenflydende drusen og hyperpigmenterede pletter. Angiografisk skal en choroidal neovaskularisering udelukkes. Patientens begge øjne skal have symmetriske mønstre, da det ene øje behandles og det andet observeres. Slutpunktet ville være en visuel skarphed og reduktion af drusen som bestemt ved fundusfotografering. For geografisk atrofi på grund af aldersrelateret makuladegeneration bør begge øjne på patienten præsentere symmetriske områder af atrofi. Laserbehandling finder sted ved kanten af ​​atrofizonen i det ene øje, mens det andet øje observeres. På grund af RPE-proliferation induceret af SRT vil det vigtigste endepunkt for denne enhed være stop eller reduktion af geografisk atrofiforstørrelse i det behandlede øje sammenlignet med det andet øje. Synsstyrken skal være mindst 0,1.

Alle patienter vil blive fulgt på forskellige tidspunkter efter behandlingen som afledt af en streng inklusions- og opfølgningsprotokol. Undersøgelsen er godkendt af det institutionelle studienævn og etisk udvalg; Patientsikkerhed er dækket af et privat forsikringsselskab.