다양한 황반 질환에 대한 선택적 RPE 레이저 치료(SRT)

기존의 레이저 광응고술은 연령 관련 황반 변성(AMD), 당뇨병성 황반병증(DMP), 당뇨병성 망막병증(DRP) 또는 중심 장액 망막병증(CSR)과 같은 다양한 망막 질환에 유익한 것으로 나타났습니다. 긍정적인 효과가 RPE에 의해 매개된다는 몇 가지 힌트가 있습니다. RPE는 많은 양의 멜라노좀으로 인해 레이저 에너지의 주요 표적이며 망막에 적용된 에너지의 약 50~60%를 흡수합니다. 오늘날 기존의 망막 레이저 치료는 연속파 아르곤 레이저(514nm)를 사용하여 수행됩니다. 일반적으로 노출 시간은 50ms보다 길며 일반적으로 100~200ms입니다. 레이저 에너지를 망막에 적용한 후 일반적으로 검안경으로 볼 수 있는 회백색 병변은 열 전도로 인해 발생합니다. 조직학적으로 1차 흡수 부위인 RPE의 파괴가 발생하여 열 변성으로 인해 신경망막의 외부 및 내부 부분이 비가역적으로 파괴됩니다.

안저에 대한 레이저 치료의 효과는 여러 그룹에서 연구되었습니다. 생체 내에서 원숭이 및 인간 안저의 아르곤 레이저 광응고가 RPE의 괴사 및 Bruch's 막으로부터 RPE의 분리, 개별 RPE 세포의 발아 및 레이저 조사 영역에서 다층 RPE 형성을 일으키는 것을 관찰할 수 있었습니다. 치료 후 7일까지. 조직학적 절편에서 기존의 아르곤 레이저로 RPE를 조사하면 세포의 전체 영역이 파괴되고 맥락막의 혈관뿐만 아니라 맥락막 모세혈관이 손상되는 것으로 나타났습니다. 레이저 광응고 후 RPE 세포는 결함을 덮기 위해 이동하고 증식합니다. 일반적으로 황반 응고에서 수행되는 경미한 응고 후 생체 내에서 RPE 장벽은 다시 손상되지 않습니다.

여러 황반 질환은 RPE 세포의 기능 저하에 의해서만 발생하는 것으로 생각됩니다. 따라서 맥락막 및 신경망막, 특히 광수용체에 악영향을 미치지 않으면서 RPE 세포를 선택적으로 파괴하는 방법이 적절한 치료법(SRT)인 것으로 보인다. 높은 멜라닌소체 함량으로 인해 입사광의 약 50%를 흡수하는 RPE 세포에 대한 선택적 효과는 500Hz의 반복 속도로 514nm에서 5µs 아르곤 레이저 펄스를 사용하여 입증되었습니다. 일련의 µs 레이저 펄스로 안저를 조사함으로써 멜라닌소체 주변의 높은 피크 온도를 달성할 수 있었습니다. 이로 인해 RPE가 파괴되었지만 인접한 조직 구조에서는 치명적이지 않은 온도 상승이 낮았습니다. 레이저 암점을 유발하지 않고 광수용체를 아끼는 RPE 세포의 이러한 선택적 파괴는 치료 후 상이한 시간에 조직학적 검사에 의해 입증되었습니다. 펄스 지속 시간이 1.7µs(100 펄스, 100 및 500Hz)인 Nd:YLF 레이저 시스템을 사용한 첫 번째 임상 시험에서도 선택적 RPE 파괴의 개념이 입증되었으며 이 기술의 임상 가능성이 입증되었습니다. 그러나 선택적 RPE 레이저 파괴와 관련된 문제 중 하나는 레이저 병변을 시각화할 수 없다는 것입니다. 따라서 치료 후 플루오레세인 혈관 조영술을 시행하여 레이저 성공 여부를 확인하고 충분한 에너지가 사용되었는지 확인해야 합니다. 이러한 레이저 병변의 선량 측정법이 알려져 있지 않기 때문에 치료에 필요한 에너지 수준을 밝히기 위해 황반의 중요하지 않은 영역(일반적으로 하부 혈관 아케이드)에서 다양한 에너지와 펄스 수를 가진 테스트 병변을 적용해야 합니다. RPE가 손상되거나 RPE 장벽의 긴밀한 접합부가 파손되면 혈관조영술에서 나온 플루오레세인이 맥락막모세혈관에서 망막하 공간으로 고일 수 있습니다. 따라서 플루오레세인 혈관조영술은 RPE 장벽의 파손을 감지하는 데 사용되었습니다. 그러나 플루오레세인 혈관 조영술은 침습적 방법이며 이미 설명한 바와 같이 플루오레세인 염료의 정맥 주사로 인해 알레르기 반응의 잠재적 위험이 있습니다.

SRT의 손상 메커니즘은 마이크로초 영역에서 짧은 지속 시간의 레이저 펄스로 인해 기존의 레이저 치료에서와 같이 순수한 열적인 것보다 더 많은 열 기계적인 것입니다. 따라서, RPE 세포 내부의 멜라노솜 주위에 미세기포 형성이 치료 중에 발생하며, 아마도 세포 파괴로 이어질 것입니다. 이것은 기존의 레이저 광응고술의 열 변성과는 대조적입니다. RPE 내부의 강한 흡수성 멜라노솜 주변에 미세 기포가 형성되는 것은 RPE에 µs 레이저 펄스를 조사하는 동안 손상 메커니즘으로 입증되었습니다. 에너지가 흡수되어 열로 변환되면 흡수 매체의 열탄성 팽창이 광음향(OA) 과도 현상을 생성합니다. µs 레이저 펄스로 RPE를 조사하는 동안 고전적인 열탄성 천이가 방출됩니다. 성공적인 SRT 치료 중 멜라노솜 주변의 미세 기포의 형성 및 붕괴로 인해 추가 OA 기포 과도 현상이 방출됩니다. 이것은 캐비테이션 기포의 형성 및 붕괴 동안 음향 천이의 방출과 유사합니다. OA 기반 온라인 선량계측 시스템은 임계치 미만의 조사에서 순수한 열탄성 천이와 성공적인 치료 조사의 경우 순수한 열탄성 천이에 중첩된 OA 기포 천이를 구별할 수 있습니다. 따라서 SRT는 이 특정 OA 검출 시스템에 의해 임상적으로 안내될 수 있습니다.

이 전향적 임상 연구에서 SRT는 1.7µs 및 추가로 200ns에서 다양한 펄스 지속 시간으로 수행되어 동물 실험에서 이미 안전한 것으로 확인된 두 레이저 요법의 다양한 임상 효과를 평가합니다. 치료 대상 황반질환은 드루젠황반병증, 연령관련 황반변성으로 인한 지도위축, 당뇨병성황반부종, 중심장액맥락망막병증 등이다.

당뇨병성 황반 부종의 레이저 치료에서 유익한 효과는 망막 색소 상피 세포의 새로운 장벽의 회복과 관련이 있는 것으로 생각됩니다. 유사한 효과가 드루젠, 중심 장액성 망막병증 및 정맥 폐색 후 황반 부종의 치료에서 가정됩니다. 후자의 이론이 사실이라면 시야 결손을 유발하는 광수용체의 파괴는 원치 않는 불필요한 부작용일 뿐입니다. 따라서 SRT는 이러한 의도하지 않은 부작용을 피하고 RPE를 치료함으로써 이점을 얻을 수 있습니다.

이 연구에서는 이러한 질병에 대한 SRT의 임상적 효과를 장기적으로 평가합니다. 당뇨병성 황반 부종의 경우, 국소 또는 미만성 황반 부종이 있는 이전에 치료받지 않은 눈을 SRT 또는 기존 치료에 무작위 배정합니다. 최대교정시력은 0.1 이상이어야 하며 중심허혈이 없어야 합니다. 종점은 안저 사진 촬영, 혈관 조영술 및 광간섭 단층 촬영에 의해 결정되는 시력 및 부종의 감소입니다. 중심 장액 맥락망막병증과 관련하여 시력 저하가 2개월 이상 지속되어야 하며 혈관 조영술상 중심와 외부로 누출이 관찰됩니다. 종점은 광간섭 단층 촬영으로 결정되는 시력 및 망막하 부종의 감소입니다. AMD 드루젠 황반병증은 연한 합류성 드루젠과 과색소침착 반점을 보여야 합니다. 혈관 조영학적으로 맥락막 혈관신생을 배제해야 합니다. 한쪽 눈을 치료하고 다른 쪽 눈을 관찰하기 때문에 환자의 양쪽 눈은 대칭 패턴을 가져야 합니다. 종점은 시력과 안저 촬영으로 결정된 drusen의 감소입니다. 연령 관련 황반 변성으로 인한 지도형 위축의 경우 환자의 양쪽 눈이 위축의 대칭 영역을 나타내야 합니다. 레이저 치료는 한쪽 눈의 위축 영역 가장자리에서 이루어지며 다른 쪽 눈은 관찰됩니다. SRT에 의해 유도된 RPE 증식으로 인해 이 개체의 주요 종점은 동료 눈과 비교하여 치료된 눈에서 지도형 위축 확대의 중지 또는 감소일 것입니다. 시력은 0.1 이상이어야 합니다.

모든 환자는 엄격한 포함 및 추적 프로토콜에서 파생된 치료 후 다양한 시간에 추적됩니다. 이 연구는 기관 연구 위원회 및 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 환자의 안전은 민간 보험 회사에서 보장합니다.