Selektiivinen RPE-laserhoito (SRT) erilaisiin makulasairauksiin

Perinteisen laserfotokoagulaation on osoitettu olevan hyödyllinen monissa verkkokalvon sairauksissa, kuten ikään liittyvässä silmänpohjan rappeutumassa (AMD), diabeettisessa makulopatiassa (DMP), diabeettisessa retinopatiassa (DRP) tai sentraalisessa seroosiretinopatiassa (CSR). On useita vihjeitä siitä, että positiivinen vaikutus on RPE:n välittämä. RPE on laserenergian pääkohde sen suuren melanosomimäärän vuoksi ja se absorboi noin 50-60 % verkkokalvolle syötetystä energiasta. Nykyään perinteinen verkkokalvon laserhoito suoritetaan jatkuvan aallon argonlaserilla (514 nm). Yleensä valotusajat ovat yli 50 ms, tyypillisesti 100-200 ms. Laserenergian verkkokalvolle levittämisen jälkeen syntyy yleensä oftalmoskooppisesti näkyvä harmahtavanvalkoinen vaurio lämmönjohtamisesta. Histologisesti tapahtuu RPE:n, joka on ensisijainen absorptiokohta, tuhoutuminen, mikä johtaa hermoverkkokalvon ulko- ja sisäosien peruuttamattomaan tuhoutumiseen termisen denaturaation vuoksi.

Laserhoidon vaikutusta silmänpohjaan tutkittiin useissa ryhmissä. In vivo voitiin havaita, että apinan ja ihmisen silmänpohjan argonlaserfotokoagulaatio aiheuttaa RPE:n nekroosin ja RPE:n irtoamisen Bruchin kalvosta, yksittäisten RPE-solujen silmujen muodostumista ja monikerroksisen RPE-muodostuksen lasersäteilyn alueella. seitsemän päivää hoidon jälkeen. Histologiset leikkaukset paljastivat, että säteilyttämällä RPE:tä tavanomaisella argonlaserilla koko solualue tuhoutuu ja suonikapillari sekä suonikalvon verisuonet vaurioituvat. Laserfotokoagulaation jälkeen RPE-solut vaeltavat ja lisääntyvät peittäen vian. In vivo lievien koagulaatioiden jälkeen, kuten tavallisesti makulan koagulaatiossa tehdään, RPE-este palaa uudelleen.

Useiden makulasairauksien uskotaan johtuvan vain RPE-solujen heikentyneestä toiminnasta. Siksi menetelmä RPE-solujen selektiiviseksi tuhoamiseksi aiheuttamatta haitallisia vaikutuksia suonikalvolle ja neuroretinalle, erityisesti fotoreseptoreille, näyttää olevan sopiva hoito (SRT). Selektiivinen vaikutus RPE-soluihin, jotka absorboivat noin 50 % tulevasta valosta korkean melanosomipitoisuutensa vuoksi, on osoitettu käyttämällä 5 µs:n argonlaserpulsseja 514 nm:ssä 500 Hz:n toistotaajuudella. Säteilyttämällä silmänpohjaa µs:n laserpulssien sarjalla oli mahdollista saavuttaa korkeita huippulämpötiloja melanosomien ympärillä. Tämä johti RPE:n tuhoutumiseen, mutta vain alhaiseen subletaaliseen lämpötilan nousuun viereisissä kudosrakenteissa. Tämä RPE-solujen valikoiva tuhoutuminen, joka säästää valoreseptoreita aiheuttamatta laserskotomaa, on todistettu histologisilla tutkimuksilla eri aikoina hoidon jälkeen. Ensimmäinen kliininen tutkimus, jossa käytettiin Nd:YLF-laserjärjestelmää, jonka pulssin kesto oli 1,7 µs (100 pulssia, 100 ja 500 Hz), myös osoitti valikoivan RPE:n tuhoamisen käsitteen ja osoitti tämän tekniikan kliinisen potentiaalin. Yksi valikoivan RPE-laserdestructionin ongelmista on kuitenkin kyvyttömyys visualisoida laserleesioita. Siksi on tarpeen suorittaa fluoreseiiniangiografia hoidon jälkeen laserin onnistumisen varmistamiseksi ja riittävän energian käytön varmistamiseksi. Koska tällaisten laserleesioiden dosimetriaa ei tunneta, on testattava erilaisia ​​energia- ja pulssilukumääriä makulan ei-merkittävillä alueilla - yleensä verisuonen alaosassa - hoitoon tarvittavien energiatasojen selvittämiseksi. Jos RPE on vaurioitunut tai RPE-esteen tiukat liitokset rikkoutuvat, angiografiasta saatu fluoreseiini voi kerääntyä suonikapillaarista subretinaaliseen tilaan. Siten fluoreseiiniangiografiaa on käytetty RPE-esteen katkeamisen havaitsemiseen. Fluoreseiiniangiografia on kuitenkin invasiivinen menetelmä, ja sillä on, kuten jo on kuvattu, mahdollinen allergisten reaktioiden riski fluoreseiiniväriaineen suonensisäisen injektion vuoksi.

SRT:n vauriomekanismi on enemmän lämpömekaaninen kuin puhtaasti lämpömekanismi, kuten tavanomaisessa laserhoidossa, johtuen lyhytkestoisista laserpulsseista mikrosekunnin järjestelmässä. Siten mikrokuplien muodostumista melanosomien ympärille RPE-solun sisällä tapahtuu hoidon aikana, mikä todennäköisesti johtaa solun hajoamiseen; tämä on toisin kuin terminen denaturaatio tavanomaisessa laserfotokoagulaatiossa. Mikrokuplien muodostuminen voimakkaasti absorboivien melanosomien ympärille RPE:n sisällä on todistettu vauriomekanismiksi säteilytettäessä RPE:tä µs:n laserpulsseilla. Jos energia absorboituu ja muunnetaan lämmöksi, absorboivan väliaineen termoelastinen laajeneminen synnyttää optoakustisen (OA) transientin. Säteilytettäessä RPE:tä µs:n laserpulsseilla emittoidaan klassinen termoelastinen transientti. Johtuen mikrokuplien muodostumisesta ja romahtamisesta melanosomien ympärille onnistuneen SRT-hoidon aikana, lisää OA-kuplatransientteja vapautuu. Tämä on analogista akustisten transienttien emission kanssa kavitaatiokuplien muodostumisen ja romahtamisen aikana. OA-pohjainen on-line dosimetriajärjestelmä voi erottaa puhtaan termoelastisen transientin kynnysarvon alapuolella olevan säteilytyksen ja OA-kuplatransientin, joka on päällekkäinen puhtaiden termoelastisten transientien kanssa, jos hoitosäteilytys onnistuu. Siten SRT:tä voidaan kliinisesti ohjata tämä spesifinen OA-tunnistusjärjestelmä.

Tässä prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa SRT suoritetaan erilaisilla pulssin kestoilla 1,7 µs:lla ja lisäksi 200 n:lla molempien laserhoitojen erilaisten kliinisten vaikutusten arvioimiseksi, jotka on jo todettu turvallisiksi eläinkokeissa. Hoidettavia silmänpohjan sairauksia ovat drusen-makulopatia ja maantieteellinen atrofia, joka johtuu ikään liittyvästä silmänpohjan rappeutumisesta sekä diabeettinen silmänpohjan turvotus ja keskusheroottinen korioretinopatia.

Edullisen vaikutuksen diabeettisen makulaturvotuksen laserhoidossa uskotaan liittyvän verkkokalvon pigmenttiepiteelisolujen uuden esteen palautumiseen. Samanlaista vaikutusta oletetaan hoidettaessa drusen, sentraalisen seroosin retinopatiaa ja silmänpohjan turvotusta laskimotukoksen jälkeen. Jos nämä jälkimmäiset teoriat pitävät paikkansa, valoreseptorien tuhoutuminen, joka aiheuttaa näkökenttävirheitä, olisi vain ei-toivottu ja tarpeeton sivuvaikutus. Siten SRT pystyy välttämään nämä tahattomat sivuvaikutukset ja saavuttamaan hyödyn pelkästään hoitamalla RPE:tä.

Tässä tutkimuksessa SRT:n kliinistä vaikutusta näihin sairauksiin arvioidaan pitkällä aikavälillä. Diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa aiemmin hoitamattomat silmät, joilla on fokaalinen tai diffuusi makulaturvotus, satunnaistetaan SRT- tai tavanomaiseen hoitoon. Parhaan korjatun näöntarkkuuden on oltava vähintään 0,1 eikä keskusiskemiaa saa esiintyä. Päätepiste on näöntarkkuus ja turvotuksen väheneminen silmänpohjakuvauksella, angiografialla ja optisella koherenssitomografialla määritettynä. Mitä tulee sentraaliseen seroosiseen korioretinopatiaan, näöntarkkuuden heikkenemisen tulisi kestää yli 2 kuukautta ja angiografisesti havaittu vuoto fovean ulkopuolella. Päätepiste on näöntarkkuus ja verkkokalvon alaisen turvotuksen väheneminen optisella koherenssitomografialla määritettynä. Mitä tulee AMD-drusen-makulopatiaan, siinä on oltava pehmeitä yhtymäkohtia ja hyperpigmentoituneita täpliä. Angiografisesti suonikalvon uudissuonittuminen on suljettava pois. Potilaan molemmilla silmillä on oltava symmetriset kuviot, koska toista silmää hoidetaan ja toista tarkkaillaan. Päätepiste olisi silmänpohjakuvauksen määrittämä näöntarkkuus ja drusen väheneminen. Ikään liittyvästä makulan degeneraatiosta johtuvan maantieteellisen surkastumisen tapauksessa potilaan molemmissa silmissä tulee olla symmetrisiä atrofiaalueita. Laserhoito tapahtuu toisessa silmässä atrofiavyöhykkeen reunalla, kun taas toista silmää tarkkaillaan. SRT:n aiheuttaman RPE-proliferaation vuoksi tämän kokonaisuuden tärkein päätetapahtuma on maantieteellisen atrofian laajenemisen pysäyttäminen tai vähentäminen hoidetussa silmässä verrattuna toiseen silmään. Näöntarkkuuden tulee olla vähintään 0,1.

Kaikkia potilaita seurataan eri aikoina hoidon jälkeen tiukan sisällyttämis- ja seurantaprotokollan mukaisesti. Tutkimuksen hyväksyvät oppilaitoksen tutkimuslautakunta ja eettinen toimikunta; potilasturvallisuuden takaa yksityinen vakuutusyhtiö.