Selektivní léčba RPE laserem (SRT) pro různá makulární onemocnění

Ukázalo se, že konvenční laserová fotokoagulace je prospěšná u různých onemocnění sítnice, jako je věkem podmíněná makulární degenerace (AMD), diabetická makulopatie (DMP), diabetická retinopatie (DRP) nebo centrální serózní retinopatie (CSR). Existuje několik náznaků, že pozitivní efekt je zprostředkován RPE. RPE je hlavním cílem laserové energie díky vysokému množství melanosomů a absorbuje asi 50 až 60 % energie aplikované na sítnici. Dnes se konvenční laserové ošetření sítnice provádí pomocí kontinuálního argonového laseru (514 nm). Obecně jsou expoziční časy delší než 50 ms, typicky 100 až 200 ms. Po aplikaci energie laseru na sítnici vzniká obvykle oftalmoskopicky viditelná šedobílá léze z vedení tepla. Histologicky dochází k destrukci RPE, která je primárním absorpčním místem, což vede k nevratné destrukci zevního a vnitřního segmentu neuroretiny v důsledku tepelné denaturace.

Vliv laserového ošetření na fundus byl studován několika skupinami. In vivo bylo možné pozorovat, že fotokoagulace opičího a lidského fundu argonovým laserem způsobuje nekrózu RPE a oddělení RPE od Bruchovy membrány, pučení jednotlivých RPE buněk a vícevrstvou tvorbu RPE v oblasti laserového ozáření do sedmi dnů po léčbě. Histologické řezy odhalily, že ozářením RPE konvenčním argonovým laserem je zničena celá oblast buněk a poškozena choriocapillaris i cévy cévnatky. Po laserové fotokoagulaci RPE buňky migrují a proliferují, aby překryly defekt. In vivo po mírných koagulacích, které se obvykle provádějí u makulární koagulace, je RPE bariéra opět intaktní.

Předpokládá se, že několik makulárních onemocnění je způsobeno pouze sníženou funkcí buněk RPE. Proto se metoda pro selektivní destrukci RPE buněk bez nežádoucích účinků na cévnatku a neuroretinu, zejména na fotoreceptory, zdá být vhodnou léčbou (SRT). Selektivní účinek na buňky RPE, které absorbují asi 50 % dopadajícího světla kvůli jejich vysokému obsahu melanosomů, byl prokázán pomocí 5 µs argonových laserových pulzů při 514 nm s opakovací frekvencí 500 Hz. Ozářením fundu sledem µs laserových pulsů bylo možné dosáhnout vysokých maximálních teplot v okolí melanozomů. To vedlo k destrukci RPE, ale pouze k nízkému subletálnímu zvýšení teploty v přilehlých tkáňových strukturách. Tato selektivní destrukce buněk RPE šetřících fotoreceptory bez způsobení laserového skotomu byla prokázána histologickými vyšetřeními v různých časech po léčbě. První klinická studie využívající laserový systém Nd:YLF s délkou pulzu 1,7 µs (100 pulzů, 100 a 500 Hz) také prokázala koncept selektivní destrukce RPE a prokázala klinický potenciál této techniky. Jedním z problémů selektivní destrukce RPE laserem je však nemožnost vizualizace laserových lézí. Proto je nutné po ošetření provést fluoresceinovou angiografii, aby se potvrdila úspěšnost laseru a ujistil se, že bylo použito dostatečné množství energie. Protože dozimetrie takových laserových lézí není známa, musí být k objasnění energetických hladin potřebných pro léčbu aplikovány testovací léze s různou energií a počtem pulzů v nevýznamných oblastech makuly - obvykle v podloubí dolní cévy. Pokud je RPE poškozena nebo jsou porušena těsná spojení RPE bariéry, fluorescein z angiografie se může shromáždit z choriocapillaris do subretinálního prostoru. K detekci porušení RPE bariéry byla tedy použita fluoresceinová angiografie. Nicméně fluoresceinová angiografie je invazivní metoda a jak již bylo popsáno, představuje potenciální riziko alergických reakcí v důsledku intravenózní injekce fluoresceinového barviva.

Mechanismus poškození u SRT je spíše termomechanický než čistě tepelný jako u konvenčního laserového ošetření v důsledku krátkotrvajících laserových pulzů v mikrosekundovém režimu. Během léčby tedy dochází k tvorbě mikrobublin kolem melanosomů uvnitř buňky RPE, což pravděpodobně vede k narušení buňky; to je na rozdíl od tepelné denaturace u konvenční laserové fotokoagulace. Tvorba mikrobublin kolem silně absorbujících melanosomů uvnitř RPE byla prokázána jako mechanismus poškození během ozařování RPE µs laserovými pulzy. Pokud je energie absorbována a přeměněna na teplo, termoelastická expanze absorpčního média bude generovat optoakustický (OA) přechodný jev. Při ozařování RPE pulzy µs laseru bude emitován klasický termoelastický přechod. V důsledku tvorby a kolapsu mikrobublin kolem melanosomů během úspěšné léčby SRT budou emitovány další přechody bublin OA. To je analogické s emisí akustických přechodných jevů během tvorby a kolapsu kavitačních bublin. On-line dozimetrický systém založený na OA může v případě úspěšného léčebného ozáření rozlišit mezi čistým termoelastickým přechodem při podprahovém ozáření a přechodnými bublinami OA superponovanými k čistým termoelastickým přechodům. SRT tedy může být klinicky vedena tímto specifickým systémem detekce OA.

V této prospektivní klinické studii se SRT provádí s různou dobou trvání pulsu při 1,7 µs a navíc 200 ns, aby se vyhodnotily různé klinické účinky obou laserových režimů, které již byly určeny jako bezpečné v experimentech na zvířatech. Makulární onemocnění, která mají být léčena, jsou drúzová makulopatie a geografická atrofie v důsledku věkem podmíněné makulární degenerace, stejně jako diabetický makulární edém a centrální serózní chorioretinopatie.

Předpokládá se, že příznivý efekt v laserové léčbě diabetického makulárního edému je spojen s obnovením nové bariéry buněk pigmentového epitelu sítnice. Podobný účinek se předpokládá při léčbě drúz, centrální serózní retinopatie a makulárního edému po okluzi žíly. Pokud jsou tyto teorie pravdivé, destrukce fotoreceptorů způsobujících defekty zorného pole by byla pouze nežádoucím a zbytečným vedlejším účinkem. SRT se tak může těmto neúmyslným vedlejším účinkům vyhnout a dosáhnout přínosu pouhým ošetřením RPE.

V této studii je klinický účinek SRT u těchto onemocnění hodnocen dlouhodobě. U diabetického makulárního edému jsou dříve neléčené oči s fokálním nebo difuzním makulárním edémem randomizovány k SRT nebo konvenční léčbě. Nejlepší korigovaná zraková ostrost musí být alespoň 0,1 a nesmí být přítomna žádná centrální ischemie. Konečným bodem je zraková ostrost a redukce edému, jak bylo určeno fotografií očního pozadí, angiografií a optickou koherentní tomografií. Pokud jde o centrální serózní chorioretinopatii, pokles zrakové ostrosti by měl trvat déle než 2 měsíce s angiograficky patrným únikem mimo foveu. Konečným bodem je zraková ostrost a redukce subretinálního edému, jak je stanoveno optickou koherentní tomografií. Pokud jde o drúzovou makulopatii AMD, musí vykazovat měkké splývající drúzy a hyperpigmentované skvrny. Angiograficky je třeba vyloučit choroidální neovaskularizaci. Obě oči pacienta musí mít symetrické vzory, protože jedno oko je léčeno a druhé pozorováno. Konečným bodem by byla zraková ostrost a redukce drúz, jak bylo určeno fotografií očního pozadí. U geografické atrofie v důsledku věkem podmíněné makulární degenerace by obě oči pacienta měly vykazovat symetrické oblasti atrofie. Laserové ošetření probíhá na okraji zóny atrofie v jednom oku, zatímco druhé oko je pozorováno. Vzhledem k proliferaci RPE vyvolané SRT bude hlavním koncovým bodem pro tuto entitu zastavení nebo snížení zvětšení geografické atrofie u léčeného oka ve srovnání s okem druhého. Zraková ostrost by měla být alespoň 0,1.

Všichni pacienti budou sledováni v různých časech po léčbě, jak vyplývá z přísného protokolu o zařazení a sledování. Studie schvaluje institucionální studijní rada a etická komise; bezpečnost pacientů hradí soukromá pojišťovna.