Селективное лазерное лечение RPE (SRT) при различных заболеваниях желтого пятна

Было показано, что обычная лазерная фотокоагуляция полезна при различных заболеваниях сетчатки, таких как возрастная дегенерация желтого пятна (AMD), диабетическая макулопатия (DMP), диабетическая ретинопатия (DRP) или центральная серозная ретинопатия (CSR). Есть несколько намеков на то, что положительный эффект опосредован RPE. RPE является основной мишенью лазерной энергии из-за большого количества меланосом и поглощает от 50 до 60 % энергии, воздействующей на сетчатку. Сегодня традиционное лазерное лечение сетчатки выполняется с использованием аргонового лазера непрерывного действия (514 нм). Обычно время воздействия превышает 50 мс, обычно от 100 до 200 мс. После воздействия лазерной энергии на сетчатку обычно появляется офтальмоскопически видимое серовато-белое поражение в результате теплопроводности. Гистологически происходит разрушение ПЭС, являющегося основным местом всасывания, что приводит к необратимому разрушению наружного и внутреннего сегментов нейросетчатки вследствие термической денатурации.

Эффект лазерного воздействия на глазное дно изучался несколькими группами. In vivo можно наблюдать, что фотокоагуляция аргоновым лазером глазного дна обезьяны и человека вызывает некроз РПЭ и отслоение РПЭ от мембраны Бруха, почкование отдельных клеток РПЭ и многослойное образование РПЭ в зоне лазерного воздействия. через семь дней после лечения. На гистологических срезах выявлено, что при облучении РПЭ обычным аргоновым лазером разрушается вся площадь клеток и повреждаются хориокапилляры, а также сосуды сосудистой оболочки. После лазерной фотокоагуляции клетки РПЭ мигрируют и пролиферируют, закрывая дефект. In vivo после легкой коагуляции, обычно проводимой при макулярной коагуляции, барьер RPE снова становится интактным.

Считается, что некоторые заболевания желтого пятна вызваны только снижением функции клеток РПЭ. Таким образом, метод селективного разрушения клеток РПЭ, не вызывающий неблагоприятного воздействия на сосудистую оболочку и нейросетчатку, особенно на фоторецепторы, представляется подходящим методом лечения (СРТ). Селективное воздействие на клетки РПЭ, которые поглощают около 50% падающего света из-за высокого содержания в них меланосом, было продемонстрировано с помощью импульсов аргонового лазера длительностью 5 мкс на длине волны 514 нм с частотой повторения 500 Гц. Путем облучения глазного дна серией микросекундных лазерных импульсов удалось достичь высоких пиковых температур вокруг меланосом. Это приводило к деструкции ПЭС, но лишь к невысокому сублетальному повышению температуры в прилежащих тканевых структурах. Это избирательное разрушение клеток РПЭ с сохранением фоторецепторов без образования лазерной скотомы было доказано гистологическими исследованиями в разное время после лечения. Первое клиническое испытание с использованием лазерной системы Nd:YLF с длительностью импульса 1,7 мкс (100 импульсов, 100 и 500 Гц) также подтвердило концепцию селективного разрушения РПЭ и продемонстрировало клинический потенциал этой методики. Однако одной из проблем селективного лазерного разрушения РПЭ является невозможность визуализации лазерных поражений. Поэтому необходимо выполнить флуоресцентную ангиографию после лечения, чтобы подтвердить успех лазера и убедиться, что было использовано достаточно энергии. Поскольку дозиметрия таких лазерных поражений неизвестна, для выяснения уровней энергии, необходимых для лечения, необходимо применять пробные поражения с различной энергией и числом импульсов в незначительных областях макулы - обычно в нижней аркаде сосудов. Если RPE поврежден или плотные соединения барьера RPE нарушены, флуоресцеин из ангиографии может скапливаться из хориокапилляров в субретинальное пространство. Таким образом, флуоресцентная ангиография использовалась для обнаружения нарушения барьера РПЭ. Однако флуоресцентная ангиография является инвазивным методом и, как уже было сказано, имеет потенциальный риск аллергических реакций из-за внутривенной инъекции флуоресцеинового красителя.

Механизм повреждения в СРТ является скорее термомеханическим, чем чисто термическим, как при обычном лазерном лечении, из-за короткой длительности лазерных импульсов в микросекундном режиме. Таким образом, во время лечения происходит образование микропузырьков вокруг меланосом внутри клетки РПЭ, что, вероятно, приводит к разрушению клетки; это отличается от термической денатурации при обычной лазерной фотокоагуляции. Было доказано, что образование микропузырьков вокруг сильно поглощающих меланосом внутри ПЭС является механизмом повреждения при облучении ПЭС мкс лазерными импульсами. Если энергия поглощается и преобразуется в тепло, термоупругое расширение поглощающей среды будет генерировать оптико-акустический (ОА) переходный процесс. При облучении СИЗ лазерными импульсами микросекундного диапазона будет испускаться классический термоупругий переходный процесс. Из-за образования и коллапса микропузырьков вокруг меланосом во время успешного лечения SRT будут испускаться дополнительные переходные процессы пузырьков OA. Это аналогично излучению акустических переходных процессов при образовании и схлопывании кавитационных пузырьков. Система оперативной дозиметрии на основе ОА может различать чисто термоупругие переходные процессы при подпороговом облучении и пузырьковые ОА-переходные процессы, наложенные на чистые термоупругие переходные процессы в случае успешного лечебного облучения. Таким образом, SRT может клинически управляться этой специфической системой обнаружения ОА.

В этом проспективном клиническом исследовании СРТ проводится с различной длительностью импульса 1,7 мкс и дополнительно 200 нс для оценки различных клинических эффектов обоих режимов лазерной терапии, которые уже были признаны безопасными в экспериментах на животных. К заболеваниям желтого пятна, подлежащим лечению, относятся друзная макулопатия и географическая атрофия вследствие возрастной дегенерации желтого пятна, а также диабетический отек желтого пятна и центральная серозная хориоретинопатия.

Считается, что положительный эффект лазерного лечения диабетического макулярного отека связан с восстановлением нового барьера клеток пигментного эпителия сетчатки. Аналогичный эффект постулируется при лечении друз, центральной серозной ретинопатии и макулярного отека после окклюзии вены. Если эти последние теории верны, то разрушение фоторецепторов, вызывающее дефекты поля зрения, было бы лишь нежелательным и ненужным побочным эффектом. Таким образом, СЗТ позволяет избежать этих непреднамеренных побочных эффектов и добиться положительного результата, просто обработав ПЭС.

В данном исследовании клинический эффект СРТ при этих заболеваниях оценивается на долгосрочной основе. При диабетическом макулярном отеке ранее не леченные глаза с очаговым или диффузным макулярным отеком рандомизируют для СРТ или традиционного лечения. Наилучшая корригированная острота зрения должна быть не менее 0,1, при этом не должно быть центральной ишемии. Конечной точкой является острота зрения и уменьшение отека, что определяется фотографией глазного дна, ангиографией и оптической когерентной томографией. Что касается центральной серозной хориоретинопатии, снижение остроты зрения должно продолжаться более 2 месяцев с ангиографически видимой утечкой за пределы центральной ямки. Конечной точкой является острота зрения и уменьшение субретинального отека по данным оптической когерентной томографии. При ВМД друзная макулопатия должна проявляться мягкими сливающимися друзами и гиперпигментированными пятнами. Ангиографически необходимо исключить хориоидальную неоваскуляризацию. Оба глаза пациента должны иметь симметричные рисунки, так как один глаз лечится, а другой наблюдается. Конечной точкой будет острота зрения и уменьшение количества друз, определяемое фотографией глазного дна. При географической атрофии вследствие возрастной дегенерации желтого пятна оба глаза пациента должны иметь симметричные участки атрофии. Лазерное лечение проводится на краю зоны атрофии в одном глазу, а другой глаз находится под наблюдением. Из-за пролиферации RPE, вызванной SRT, основной конечной точкой для этого состояния будет прекращение или уменьшение географической атрофии в обработанном глазу по сравнению с парным глазом. Острота зрения должна быть не менее 0,1.

Все пациенты будут наблюдаться в разное время после лечения в соответствии со строгим протоколом включения и последующего наблюдения. Исследование одобрено институциональным исследовательским советом и этическим комитетом; безопасность пациентов покрывается частной страховой компанией.