Selektywne leczenie laserem RPE (SRT) różnych chorób plamki żółtej

Wykazano, że konwencjonalna fotokoagulacja laserowa jest korzystna w różnych chorobach siatkówki, takich jak zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD), makulopatia cukrzycowa (DMP), retinopatia cukrzycowa (DRP) lub centralna retinopatia surowicza (CSR). Istnieje kilka wskazówek, że pozytywny efekt jest pośredniczony przez RPE. RPE jest głównym celem energii lasera ze względu na dużą ilość melanosomów i pochłania około 50 do 60% energii dostarczanej do siatkówki. Obecnie konwencjonalne laserowe leczenie siatkówki wykonuje się za pomocą lasera argonowego o fali ciągłej (514 nm). Ogólnie czasy ekspozycji są dłuższe niż 50 ms, typowo 100 do 200 ms. Po nałożeniu energii lasera na siatkówkę zwykle w wyniku przewodnictwa cieplnego powstaje widoczna oftalmoskopowo szarawo-biała zmiana. Histologicznie następuje zniszczenie RPE, które jest głównym miejscem wchłaniania, co prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia zewnętrznych i wewnętrznych segmentów neurosiatkówki w wyniku denaturacji termicznej.

Wpływ leczenia laserowego dna oka był badany przez kilka grup. In vivo można było zaobserwować, że fotokoagulacja laserem argonowym dna oka małpy i człowieka powoduje martwicę RPE i oderwanie RPE od błony Brucha, pączkowanie pojedynczych komórek RPE i tworzenie się wielowarstwowych RPE w obszarze naświetlania laserem do siedmiu dni po leczeniu. Skrawki histologiczne wykazały, że napromieniowanie RPE konwencjonalnym laserem argonowym powoduje zniszczenie całego obszaru komórek oraz uszkodzenie naczyniówki i naczyń naczyniówki. Po fotokoagulacji laserowej komórki RPE migrują i namnażają się, aby pokryć ubytek. In vivo po łagodnej koagulacji, jak zwykle przeprowadza się w koagulacji plamki żółtej, bariera RPE ponownie staje się nienaruszona.

Uważa się, że kilka chorób plamki żółtej jest spowodowanych jedynie zmniejszoną funkcją komórek RPE. Dlatego metoda selektywnego niszczenia komórek RPE bez powodowania niekorzystnych skutków dla naczyniówki i neurosiatkówki, zwłaszcza fotoreceptorów, wydaje się być właściwym leczeniem (SRT). Selektywny wpływ na komórki RPE, które pochłaniają około 50% padającego światła ze względu na wysoką zawartość melanosomów, wykazano za pomocą impulsów lasera argonowego 5 µs przy 514 nm z częstotliwością powtarzania 500 Hz. Poprzez naświetlanie dna oka serią impulsów laserowych µs możliwe było osiągnięcie wysokich szczytowych temperatur wokół melanosomów. Doprowadziło to do zniszczenia RPE, ale tylko do niewielkiego subletalnego wzrostu temperatury w sąsiednich strukturach tkankowych. To selektywne niszczenie komórek RPE oszczędzające fotoreceptory bez powodowania mroczków laserowych zostało udowodnione w badaniach histologicznych w różnym czasie po leczeniu. Pierwsza próba kliniczna z użyciem systemu lasera Nd:YLF o czasie trwania impulsu 1,7µs (100 impulsów, 100 i 500 Hz) również potwierdziła koncepcję selektywnego niszczenia RPE i pokazała potencjał kliniczny tej techniki. Jednak jednym z problemów związanych z selektywną destrukcją laserową RPE jest brak możliwości wizualizacji uszkodzeń laserowych. Dlatego konieczne jest wykonanie angiografii fluoresceinowej po zabiegu w celu potwierdzenia skuteczności lasera i upewnienia się, że użyto wystarczającej energii. Ponieważ dozymetria takich zmian laserowych nie jest znana, należy zastosować zmiany testowe o różnej energii i liczbie impulsów w nieistotnych obszarach plamki – zwykle w dolnej arkadzie naczyniowej – w celu określenia poziomów energii wymaganych do leczenia. Jeśli RPE jest uszkodzony lub ciasne połączenia bariery RPE są przerwane, fluoresceina z angiografii może gromadzić się z naczyń włosowatych naczyniówki do przestrzeni podsiatkówkowej. Tak więc angiografia fluoresceinowa została wykorzystana do wykrycia przerwania bariery RPE. Jednak angiografia fluoresceinowa jest metodą inwazyjną i, jak już opisano, stwarza potencjalne ryzyko reakcji alergicznych z powodu dożylnego wstrzyknięcia barwnika fluoresceinowego.

Mechanizm uszkodzeń w SRT jest bardziej termomechaniczny niż czysto termiczny, jak w przypadku konwencjonalnego leczenia laserowego, ze względu na krótkotrwałe impulsy laserowe w trybie mikrosekundowym. Zatem podczas leczenia dochodzi do tworzenia się mikropęcherzyków wokół melanosomów wewnątrz komórki RPE, co prawdopodobnie prowadzi do rozerwania komórki; jest to w przeciwieństwie do denaturacji termicznej w konwencjonalnej fotokoagulacji laserowej. Tworzenie się mikropęcherzyków wokół silnie absorbujących melanosomów wewnątrz RPE zostało udowodnione jako mechanizm uszkodzenia podczas naświetlania RPE impulsami laserowymi µs. Jeśli energia zostanie pochłonięta i przekształcona w ciepło, termoelastyczna ekspansja ośrodka pochłaniającego wygeneruje transjent optyczno-akustyczny (OA). Podczas naświetlania RPE impulsami laserowymi µs emitowany będzie klasyczny termosprężysty stan przejściowy. Ze względu na tworzenie się i zapadanie mikropęcherzyków wokół melanosomów podczas skutecznego leczenia SRT, emitowane będą dodatkowe przejściowe pęcherzyki OA. Jest to analogiczne do emisji transjentów akustycznych podczas tworzenia i zapadania się pęcherzyków kawitacyjnych. System dozymetrii on-line oparty na OA może rozróżnić czyste termoelastyczne stany przejściowe w napromieniowaniu podprogowym i stany przejściowe pęcherzyków OA nałożone na czysto termoelastyczne stany przejściowe w przypadku pomyślnego napromieniowania leczniczego. W ten sposób SRT można klinicznie kierować tym specyficznym systemem wykrywania OA.

W tym prospektywnym badaniu klinicznym przeprowadza się SRT z różnymi czasami trwania impulsu przy 1,7 µs i dodatkowo 200 ns, aby ocenić różne efekty kliniczne obu schematów laserowych, które zostały już określone jako bezpieczne w doświadczeniach na zwierzętach. Choroby plamki, które należy leczyć, to makulopatia druzów i atrofia geograficzna spowodowana zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem, jak również cukrzycowy obrzęk plamki i centralna retinopatia surowicza.

Uważa się, że korzystny efekt laserowego leczenia cukrzycowego obrzęku plamki związany jest z odbudową nowej bariery komórek nabłonka barwnikowego siatkówki. Podobny efekt postuluje się w leczeniu druzów, centralnej retinopatii surowiczej i obrzęku plamki po niedrożności żyły. Jeśli te ostatnie teorie są prawdziwe, zniszczenie fotoreceptorów powodujące ubytki w polu widzenia byłoby tylko niepożądanym i niepotrzebnym efektem ubocznym. W ten sposób SRT jest w stanie uniknąć tych niezamierzonych skutków ubocznych i osiągnąć korzyści poprzez samo leczenie RPE.

W tym badaniu efekt kliniczny SRT dla tych chorób jest oceniany w perspektywie długoterminowej. W przypadku cukrzycowego obrzęku plamki nieleczone wcześniej oczy z ogniskowym lub rozlanym obrzękiem plamki są losowo przydzielane do SRT lub leczenia konwencjonalnego. Najlepiej skorygowana ostrość wzroku musi wynosić co najmniej 0,1 i nie może występować centralne niedokrwienie. Punktem końcowym jest ostrość wzroku i zmniejszenie obrzęku, co określono na podstawie fotografii dna oka, angiografii i optycznej koherentnej tomografii. W przypadku centralnej surowiczej chorioretinopatii pogorszenie ostrości wzroku powinno trwać dłużej niż 2 miesiące z widocznym w angiografii wyciekiem poza dołek. Punktem końcowym jest ostrość wzroku i zmniejszenie obrzęku podsiatkówkowego, co określono za pomocą optycznej koherentnej tomografii. Jeśli chodzi o AMD, makulopatia druzowa musi wykazywać miękkie zlewające się druzy i plamy przebarwione. Angiograficznie należy wykluczyć neowaskularyzację naczyniówkową. Oba oczy pacjenta muszą mieć symetryczny wzór, ponieważ jedno oko jest leczone, a drugie obserwowane. Punktem końcowym byłaby ostrość wzroku i redukcja druzów, co określono na podstawie fotografii dna oka. W przypadku atrofii geograficznej spowodowanej zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem oba oczy pacjenta powinny wykazywać symetryczne obszary atrofii. Laserowe leczenie odbywa się na brzegu strefy atrofii w jednym oku, podczas gdy drugie oko jest obserwowane. Ze względu na proliferację RPE indukowaną przez SRT, głównym punktem końcowym dla tej jednostki będzie zatrzymanie lub zmniejszenie geograficznego powiększenia atrofii w leczonym oku w porównaniu z drugim okiem. Ostrość wzroku powinna wynosić co najmniej 0,1.

Wszyscy pacjenci będą obserwowani w różnym czasie po leczeniu, zgodnie ze ścisłym protokołem włączenia i obserwacji. Badanie jest zatwierdzane przez instytucjonalną radę naukową i komisję etyczną; bezpieczeństwo pacjentów zapewnia prywatna firma ubezpieczeniowa.