Tratamiento selectivo con láser RPE (SRT) para diversas enfermedades maculares

Se ha demostrado que la fotocoagulación con láser convencional es beneficiosa en una variedad de enfermedades de la retina, como la degeneración macular relacionada con la edad (AMD), la maculopatía diabética (DMP), la retinopatía diabética (DRP) o la retinopatía serosa central (CSR). Hay varios indicios de que el efecto positivo está mediado por el RPE. El RPE es el principal objetivo de la energía láser debido a su gran cantidad de melanosomas y absorbe alrededor del 50 al 60 % de la energía aplicada a la retina. Hoy en día, el tratamiento con láser retinal convencional se realiza utilizando el láser de argón de onda continua (514 nm). Por lo general, los tiempos de exposición superan los 50 ms, normalmente entre 100 y 200 ms. Después de la aplicación de la energía del láser sobre la retina, normalmente se produce una lesión de color blanco grisáceo visible oftalmoscópicamente debido a la conducción del calor térmico. Histológicamente se produce una destrucción del RPE, que es el principal sitio de absorción, lo que conduce a una destrucción irreversible de los segmentos externo e interno de la neurorretina debido a la desnaturalización térmica.

Varios grupos estudiaron el efecto del tratamiento con láser en el fondo de ojo. In vivo se pudo observar que la fotocoagulación con láser de argón del fondo de ojo humano y de mono causa necrosis del EPR y un desprendimiento del EPR de la membrana de Bruch, gemación de células individuales del EPR y formación de EPR multicapa en el área de irradiación con láser. siete días después del tratamiento. Los cortes histológicos revelaron que al irradiar el EPR con un láser de argón convencional se destruye toda el área de las células y se dañan tanto la coriocapilar como los vasos de la coroides. Después de la fotocoagulación con láser, las células del RPE migran y proliferan para cubrir el defecto. In vivo, después de coagulaciones leves como las que se realizan normalmente en la coagulación macular, la barrera del RPE vuelve a estar intacta.

Se cree que varias enfermedades maculares son causadas únicamente por una función reducida de las células del RPE. Por lo tanto, un método para la destrucción selectiva de las células del RPE sin causar efectos adversos en la coroides y la neurorretina, especialmente en los fotorreceptores, parece ser un tratamiento adecuado (SRT). El efecto selectivo sobre las células del RPE, que absorben alrededor del 50 % de la luz incidente debido a su alto contenido de melanosoma, se ha demostrado utilizando pulsos de láser de argón de 5 µs a 514 nm con una tasa de repetición de 500 Hz. Al irradiar el fondo con un tren de pulsos de láser de µs, fue posible alcanzar picos de temperatura elevados alrededor de los melanosomas. Esto condujo a una destrucción del RPE, pero solo a un aumento de temperatura subletal bajo en las estructuras de tejido adyacentes. Esta destrucción selectiva de las células del EPR, respetando los fotorreceptores sin causar escotoma láser, ha sido comprobada mediante exámenes histológicos en diferentes momentos después del tratamiento. El primer ensayo clínico que utilizó un sistema láser Nd:YLF con una duración de pulso de 1,7 µs (100 pulsos, 100 y 500 Hz) también probó el concepto de destrucción selectiva del EPR y demostró el potencial clínico de esta técnica. Sin embargo, uno de los problemas relacionados con la destrucción selectiva del RPE con láser es la incapacidad de visualizar las lesiones del láser. Por lo tanto, es necesario realizar una angiografía con fluoresceína después del tratamiento para confirmar el éxito del láser y asegurarse de que se utilizó suficiente energía. Dado que no se conoce la dosimetría de tales lesiones por láser, se deben aplicar lesiones de prueba con varias energías y números de pulsos en áreas no significativas de la mácula, generalmente en la arcada inferior del vaso, para dilucidar los niveles de energía necesarios para el tratamiento. Si el RPE está dañado o las uniones estrechas de la barrera del RPE están rotas, la fluoresceína de la angiografía puede acumularse desde la coriocapilar hasta el espacio subretiniano. Por lo tanto, la angiografía con fluoresceína se ha utilizado para detectar una ruptura de la barrera del RPE. Sin embargo, la angiografía con fluoresceína es un método invasivo y, como ya se ha descrito, tiene un riesgo potencial de reacciones alérgicas debido a la inyección intravenosa del tinte de fluoresceína.

El mecanismo de daño en SRT es más termomecánico que puramente térmico como en el tratamiento con láser convencional debido a los pulsos de láser de corta duración en el régimen de microsegundos. Por lo tanto, la formación de microburbujas alrededor de los melanosomas dentro de la célula RPE se produce durante el tratamiento, lo que probablemente conduce a la interrupción de la célula; esto contrasta con la desnaturalización térmica en la fotocoagulación láser convencional. La formación de microburbujas alrededor de los melanosomas de fuerte absorción dentro del RPE ha sido probada como mecanismo de daño durante la irradiación del RPE con pulsos de láser µs. Si la energía se absorbe y se convierte en calor, la expansión termoelástica del medio absorbente generará un transitorio optoacústico (OA). Durante la irradiación de RPE con pulsos de láser de µs, se emitirá un transitorio termoelástico clásico. Debido a la formación y colapso de microburbujas alrededor de los melanosomas durante un tratamiento SRT exitoso, se emitirán transitorios de burbujas OA adicionales. Esto es análogo a la emisión de transitorios acústicos durante la formación y el colapso de las burbujas de cavitación. Un sistema de dosimetría en línea basado en OA puede diferenciar entre un transitorio termoelástico puro en una irradiación por debajo del umbral y transitorios de burbuja OA superpuestos a los transitorios termoelásticos puros en caso de una irradiación de tratamiento exitosa. Por lo tanto, SRT puede guiarse clínicamente por este sistema específico de detección de OA.

En este estudio clínico prospectivo, se realiza SRT con varias duraciones de pulso a 1,7 µs y, además, 200 ns para evaluar los diferentes efectos clínicos de ambos regímenes de láser, que ya se determinó que eran seguros en experimentos con animales. Las enfermedades maculares a tratar son la maculopatía por drusas y la atrofia geográfica por degeneración macular asociada a la edad, así como el edema macular diabético y la coriorretinopatía serosa central.

Se cree que el efecto beneficioso en el tratamiento con láser del edema macular diabético está asociado con la restauración de una nueva barrera de células del epitelio pigmentario de la retina. Se postula un efecto similar en el tratamiento de las drusas, la retinopatía serosa central y el edema macular tras la oclusión de una vena. Si estas últimas teorías son ciertas, la destrucción de los fotorreceptores que causan defectos del campo visual sería solo un efecto secundario no deseado e innecesario. Por lo tanto, SRT puede evitar estos efectos secundarios no intencionales y lograr el beneficio simplemente tratando el RPE.

En este estudio se evalúa el efecto clínico de la SRT para estas enfermedades a largo plazo. Para el edema macular diabético, los ojos no tratados previamente con edema macular focal o difuso se aleatorizan a SRT o tratamiento convencional. La mejor agudeza visual corregida debe ser de al menos 0,1 y no debe haber isquemia central. El criterio de valoración es la agudeza visual y la reducción del edema según lo determinado por fotografía de fondo de ojo, angiografía y tomografía de coherencia óptica. Con respecto a la coriorretinopatía serosa central, el deterioro de la agudeza visual debe durar más de 2 meses con una fuga fuera de la fóvea observada angiográficamente. El criterio de valoración es la agudeza visual y la reducción del edema subretiniano determinado por tomografía de coherencia óptica. En cuanto a la DMAE, la maculopatía por drusas tiene que presentar drusas blandas confluentes y manchas hiperpigmentadas. Angiográficamente debe descartarse una neovascularización coroidea. Ambos ojos del paciente deben tener patrones simétricos ya que un ojo es tratado y el otro observado. El punto final sería una agudeza visual y una reducción de las drusas determinadas por la fotografía del fondo de ojo. Para la atrofia geográfica debida a la degeneración macular relacionada con la edad, ambos ojos del paciente deben presentar áreas simétricas de atrofia. El tratamiento con láser se lleva a cabo en el borde de la zona de atrofia en un ojo mientras se observa el otro ojo. Debido a la proliferación de RPE inducida por SRT, el principal criterio de valoración para esta entidad será la detención o reducción del agrandamiento de la atrofia geográfica en el ojo tratado en comparación con el ojo contralateral. La agudeza visual debe ser de al menos 0,1.

Todos los pacientes serán seguidos en varios momentos posteriores al tratamiento como se deriva de un estricto protocolo de inclusión y seguimiento. El estudio es aprobado por la junta de estudio institucional y el comité de ética; la seguridad de los pacientes está cubierta por una compañía de seguros privada.