Effektstudie af selektiv tibial neurotomi i behandling af den spastiske Equinovarus-fod blandt voksne hemiplegiske patienter (Neurotomy)

INTRODUKTION

Slagtilfælde er den tredje dødsårsag og den største årsag til handicap blandt industrialiserede lande (1). Spasticitet efter slagtilfælde er ansvarlig for spastisk equinovarus-fod (SEF) i 18 % af tilfældene (2). Spastisk equinovarus-fod skyldes spasticitet (muskelhypertoni) i lægmusklerne (soleus, gastrocnemius og tibialis posterior), ofte kompliceret af kontraktur og af svaghed i peroneus longus og peroneus brevis muskler (3). Derfor går apopleksipatienter langsomt og kræver ofte hjælpemidler som ortose eller stokke. Dette handicap begrænser deres sociale deltagelse og deres livskvalitet.

Spastiske equinovarus-fodbehandlinger omfatter oral medicin, fysioterapi, ortose, kemiske denerveringer (botulinumtoksin, alkohol eller phenolinjektioner), selektiv neurotomi og ortopædisk kirurgi (4, 5). Intramuskulær botulinumtoksininjektion inducerer en kemisk denervering, der reducerer spasticiteten af ​​injicerede muskler. Funktionel blokering af den neuromuskulære forbindelse på grund af botulinumtoksin er reversibel og varer omkring 3 måneder. Derfor skal denne dyre behandling regelmæssigt administreres med risiko for antistofudvikling. Selektiv neurotomi er en neurokirurgisk procedure, der består i delvist og selektivt at skære motoriske grene, der innerverer de spastiske muskler. For en lav pris kan det permanent reducere muskelspasticitet.

Effektiviteten af ​​injektion af botulinumtoksin er stort set blevet påvist i spastisk equinovarus-fodbehandling ved dobbeltblindede randomiserede kontrollerede forsøg mod placebo (6, 7, 8). Effektivitet af selektiv tibial nerve neurotomi er kun blevet foreslået i spastisk equinovarus-fodbehandling af ukontrollerede og urandomiserede case-rapporter (9, 10, 11).

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) fra Verdenssundhedsorganisationen (www.who.int / icidh, 2001) er rammen for Fysisk og Rehabiliteringsmedicin (12). Denne model beskriver, hvordan en sygdom kan påvirke patientens svækkelse, aktivitet og deltagelse. Spastiske equinovarus fodbehandlinger er allerede blevet evalueret inden for funktionsnedsættelser: spasticitet, muskelstyrke, gangparametre og ganganalysevariabler. Disse behandlinger bør også demonstrere deres effektivitet på patientens aktivitet (handicap) og på hans deltagelse (livskvalitet).

MÅL

Formålet med dette projekt er at studere effektiviteten af ​​selektiv tibial nerve neurotomi på den spastiske equinovarus fod, ved at sammenligne den med botulinum toksin injektion. Den funktionelle vurdering vil udforske de tre ICF-domæner.

METODER

Vi vil rekruttere 20 patienter med kronisk slagtilfælde med spastisk equinovarus-fod. Denne spastiske equinovarus fod vil være på grund af lægmusklers spasticitet uden kontraktur. Denne spasticitet vil ikke være blevet styret effektivt af fysioterapi.

Først vil der systematisk blive udført en lidocain-selektiv diagnostisk motorgrenblok for at bekræfte behandlingsindikationen og for at bestemme de muskler og/eller nerver, der skal behandles (14). Når først de muskler, der er ansvarlige for den spastiske equinovarus-fod, er identificeret, vil de kirurgisk eller kemisk blive denerveret.

Derefter vil patienter blive randomiseret i to grupper:

• En gruppe, der modtager botulinumtoksin-injektioner (toksingruppe).
• En gruppe, der gennemgår en neurotomi (neurotomigruppe).

Patienterne vil blive vurderet før behandling, 2 måneder og 6 måneder efter behandling blandt de 3 ICF-domæner. Nedsættelser vil blive vurderet af Stoke Impairment Assessment Set (SIAS), Ashworth- og Tardieu-skalaerne (spasticitet) og MRC-skalaen (muskelstyrke). Spasticitet og gangforstyrrelser vil kvantitativt og objektivt blive vurderet ved muskelstivhedsmålingen (15) og en instrumenteret ganganalyse (11). Handicap vil blive evalueret ved ABILOCO-skalaen (16) og deltagelse (livskvalitet) ved StrokeQol-skalaen (17) og SF-36-spørgeskemaet.

Patientudvælgelsen, de lidocaïne hyperselektive diagnostiske blokeringer, botulinumtoksininjektioner og de selektive neurotomier vil blive opnået på Cliniques universitaires Mont-Godinne. Den funktionelle vurdering (klinisk evaluering, ganganalyse, muskelstivhedsmåling) vil blive foretaget i Fysisk Medicin og Rehabiliteringsafdeling (READ enhed) af en blindet bedømmer.

PERSPEKTIV

Fra denne undersøgelse håber vi at demonstrere effektiviteten af ​​den selektive neurotomi i spastisk equinovarus fodbehandling blandt de 3 ICF-domæner (svækkelse, aktivitet og deltagelse). Dette skulle fremme denne effektive, permanente og billige spastiske equinovarus fodbehandling.